急性卒中的治疗管理，你想知道的都在这里丨临床必备

发布时间：2020-07-01 20:20:36来源：医脉通神经科

急性缺血性卒中（AIS）是致残的主要原因，也是世界范围内致死的主要原因。20多年来，静脉组织凝血酶原激活物（rt-PA）已经成为急性缺血性卒中治疗的基石。然而，由于治疗窗口狭窄、禁忌证多、大血管闭塞时动脉再通率低，使其应用受到限制。近年来，血管内机械血栓切除术彻底改变了大多数致残性卒中的治疗，同时，新疗法也在不断研究中。本文将对AIS治疗中静脉溶栓治疗、机械取栓术、神经保护疗法做一回顾。

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静脉溶栓治疗

1995年，美国国家神经疾病和卒中研究院发表了一项具有里程碑意义的研究，确定了AIS患者使用tPA的疗效。从那时起，更多的研究将使用tPA纳入标准扩大到发作后4.5小时。在不同年龄、缺血性卒中类型和卒中严重程度上都有明显的获益。美国心脏协会（AHA）的卒中指南建议在适应证患者出现症状后4.5小时内进行IV-rtPA，并附加排除标准。即使在该时间窗内，治疗结局也依赖于治疗时间长短。因此建议在到达医院60分钟内立即开始IV-rtPA治疗，最好控制在45分钟内。

由于tPA确实有出血风险，所以它在美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分的患者中的应用仍不明确。最近的一项研究表明，与单独使用阿司匹林相比，NIHSS评分<5分的卒中患者的溶栓治疗没有获益，但由于试验招募人数少，这项研究提前终止。在tPA时间窗口进一步扩大的基础上，其他研究也探索了良好的侧支标志物和中等水平的证据。WAKE-UP研究选择了醒后卒中患者（卒中发作的确切时间未知，因为卒中发生时患者正在睡觉），MRI急性弥散受限，FLAIR序列无更多慢性变化。tPA治疗改善了90天功能预后，但增加了症状性出血转化的发生。

在另一项研究中，侧支循环灌注通过MRP或CTP进行评估，灌注不匹配的患者在症状出现后9小时内接受tPA治疗。治疗组中有较高比例的患者有轻度或无缺陷，但也增加了症状出血转化。

tPA后发生症状出血转化的风险成为寻找其他溶栓药物的动力。其中最有潜力的是替萘普酶，它的特异性比纤维蛋白高，半衰期比tPA长。2017年的一项III期临床试验NOR-TEST试验证明，替萘普酶不劣于tPA，而替萘普酶临床试验的荟萃分析显示，在基线的严重卒中亚组中，症状出血转化的风险较低。正在进行的第三阶段试验（无时间限制）正在研究替奈普酶在4.5-24小时的延长时间窗内的疗效。

机械血栓切除术

虽然tPA已被证明是有效的，但随着近端或较大的血管闭塞，其有效性可能会降低。MT可能通过血管内途径机械血栓切除术（MT）来解决这一问题。2015年，随着一系列临床试验的发表，MT治疗急性卒中的疗效得到广泛认可，主要使用第二代支架回收装置在卒中症状出现后6小时内对MT有获益。

在缺血半暗带进展为缺血核心和不可逆损伤的速度方面存在明显的个体差异，这取决于患者脑血流量的充盈程度和代谢需求。急性大血管闭塞性卒中约55%为进展缓慢的患者，还有很大的治疗机会。

最近，DAWN研究和DEFUSE-3研究进一步将MT的治疗窗扩大到小缺血核心区和大缺血半暗带患者症状出现后的24小时。这些研究为现行临床标准提供了依据。

目前存在一种研究趋势，即探索MT的潜在治疗方法，就像tPA一样。2018年具有里程碑意义的试验仅限于小缺血核心区和大缺血半暗带区的患者，但也存在明显的神经功能缺损（NIHSS评分至少为6分）。在最近的SELECT研究中，一项对105名患者的队列前瞻性分析显示，大缺血核心的患者也可以从MT中获益，核心达100ml的患者会获得良好结局。SPECT研究的胡须随机临床试验正在进行中。关于轻度卒中症状患者进行MT，回顾性分析和荟萃分析显示，MT的疗效和安全性与单纯药物治疗的获益相似。

单独使用抽吸装置可以使操作更快、成本更低。COMPASS试验最近证明，现在关于的争论仍在进行中。直接抽吸作为首次通过血栓切除术在90天的功能结局方面并不比使用支架回收装置差。

新型MT装置继续被开发并用于临床试验。值得注意的是，新的支架回收装置能够到达更多的远端血管系统（例如，大脑中动脉的M3分支）。

神经保护疗法

目前治疗急性卒中的有效方法主要集中在切除动脉阻塞。自上世纪90年代以来，人们一直在研究用药物和非药物神经保护疗法直接治疗缺血性脑组织，但不幸的是尚未取得明显突破。潜在药物机制包括兴奋毒性抑制剂、凋亡抑制剂、自由基清除剂和抗炎剂。

然而，值得注意的是，大多数神经保护剂临床试验是在血栓切除术时代以前进行的。在再灌注后或围再灌注期给予患者神经保护剂虽然还在探索期，但仍然是一种有吸引力的潜在治疗方法。事后分析表明，一些神经保护剂对接受MT的患者亚群更为有益，如尿酸试验。Nerinetide（NA1）是一种兴奋性细胞死亡途径抑制剂，最近在一项大型试验（ESCAPENA1）中对MT患者进行了尝试，虽然90天的功能结局上未显示出差异，但未接受tPA的患者结局得到改善。

一些研究人员探索了在急性卒中后立即严格控制患者血糖和血压的影响，但总体上来说，研究未显示这些干预措施是有益的。通过干细胞治疗的再生医学是一个很有吸引力的概念，在所有医学领域中都很普遍。研究干细胞在缺血性卒中后急性期和慢性期在缺血性卒中后数月到数年内的输送情况的试验正在进行中。初步结果表明，该疗法虽然证实了安全性，但尚未显示对功能结局的改善。

小结

与急性脑卒中治疗的巨大成功相比，脑卒中预防的血管内治疗却不怎么成功。研究显示卵圆孔闭合或近期症状性颅内动脉粥样硬化疾病支架治疗并不优于常规治疗，因此强调内科药物治疗的重要性。此外，关于症状性和无症状性颈动脉狭窄选择颅外颈动脉支架、颈动脉内膜剥脱还是内科药物治疗，仍存在较大的分歧。

目前我们对急性缺血性脑卒中的发病机制和病程的认识仍在不断提高。现在，现在比以往任何时候都更需要数字化和人工智能技术用于帮助治疗这种疾病。近年来，tPA和MT治疗急性缺血性脑卒中的患者比例均显著增加，而且这一数量仍在增加。虽然在优化治疗流程和改善急性卒中治疗途径方面已经取得了进展，但仍需进行更多工作来优化治疗。

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