基层医院如何管理上消化道静脉曲张出血？看看欧洲胃肠内窥镜学会的权威推荐！

发布时间：2020-07-08 21:20:14来源：医脉通消化科

背景信息

Baveno（音译：巴韦诺）会议旨在定义有关门静脉高压及静脉曲张出血相关重要事件，总结有关门静脉高压的自然病史、诊断和治疗的现有证据，并为执行临床试验以及治疗病患提供循证推荐。

该会议每5年召开一次（从1990-2015年），参会人员多是近年在本领域做出重要贡献的专家。

BavenoVI指南（最新版本）详细描述了如何预防和管理静脉曲张性出血，以及如何避免反复出血。指南中的大多数建议都基于高水平的证据和多年的实践经验，然而，指南中给出的部分建议非常受限于医疗资源，在资源匮乏的地区难以得到实践。

因此，2020年，欧洲胃肠内窥镜学会（ESGE）联合世界内窥镜组织（WEO），将现有的指南做出了部分更新，使其适应于有限的资源条件。

该指南将医疗中心划分为I级、II级、III级、IV级，级别越高则代表着医疗条件越优越。I级为基层医院，IV级为医疗资源丰富，临床实践完全不受医疗条件限制的医院（即IV级医院应参考2015年发布的BavenoVI指南）。

注：由于各国具体情况不一，很难将国内外基层医院或任一级医院直接等同，因此临床医生在使用该指南时，应首先参考每条陈述的原版，若由于医疗资源有限而无法使用未调整版的推荐，则应依次按III级、II级、I级的顺序往下降一级，直至找到医疗条件允许的推荐。

陈述

从原始BAVENOVI指南的199条陈述中，专家们选出了这50条可能受限于医疗条件的陈述，每条陈述的下方为分别对应于各级医院的调整后陈述。

1.内镜检查显示无静脉曲张的代偿期患者，如伴有持续性肝损害（例如大量饮酒的酒精性肝病患者、无持久病毒学应答的丙肝患者），每隔2年应行1次内镜检查。

对各级医院均不建议调整（以下简称为“无调整”）。

2.内镜检查显示轻度静脉曲张的代偿期患者，如有持续性肝损害（例如大量饮酒的酒精性肝病患者、无持久病毒学应答的丙肝患者），应每年行1次内镜检查。

无调整。

3.内镜检查显示无静脉曲张的代偿期患者，若病因已消除（如持久病毒学应答的丙肝患者、已戒酒多年的酒精性肝病患者），且不伴其他影响因素（如肥胖），应每隔3年行1次内镜检查。

无调整。

4.内镜检查显示轻度静脉曲张的代偿期患者，若病因已消除（如持久病毒学应答的丙肝患者、已戒酒多年的酒精性肝病患者），且不伴其他影响因素（如肥胖），应每隔2年行1次内镜检查。

无调整。

5.轻度静脉曲张伴红色征或ChildC级的患者出血风险增加，应用非选择性β受体阻滞剂（NSBB）治疗。

无调整。

6.轻度静脉曲张但无高危指征，NSBB可能预防出血。需进一步验证NSBB的受益。

无调整。

7.推荐使用NSBB或内镜套扎治疗（EBL）预防中-重度静脉曲张的首次出血。

III级、II级医院：无调整；

I级医院：NSBB，并且每6个月行1次内镜检查。

8.根据当地医疗资源及专业技术、患者意愿和疾病特点、治疗禁忌症和不良反应，选择适当的治疗方法。

无调整。

9.一项单中心研究显示，在预防重度2型食道胃静脉曲张或1型孤立的胃静脉曲张的首次出血方面，组织粘合胶注射优于NSBB。在明确推荐应用何种治疗之前，仍需进一步研究以评估组织粘合胶的风险/获益比。

III级医院：无调整；

II级医院：NSBB和硬化疗法，例如黏膜下乙醇注射；

I级医院：NSBB。

10.复苏的目标是维持组织灌注。应开始容量复苏，以恢复和维持血流动力学稳定。

无调整。

11.输注PRBC时，应将血红蛋白水平维持在7-8g/dl。也应考虑其他因素，如心血管疾病、年龄、血流动力学状态和持续出血等，调整输血策略。

III级医院：无调整；

II级医院：根据临床情况而进行限制性输血；

I级医院：血压监测，用晶体液进行液体复苏。

12.基于现有数据，无法对凝血障碍和血小板减少的治疗方面作出明确推荐。

无调整。

13.PT/INR无法有效地评估肝硬化患者的凝血功能。

无调整。

14.预防性使用抗生素是肝硬化合并上消化道出血治疗不可或缺的方法，入院即用。

无调整。

15.Child-PughA级的肝硬化患者中，细菌感染和死亡风险极低。在这些患者中，需更多的前瞻性研究评估预防性使用抗生素的必要性。

无调整。

16.Child-PughA级的肝硬化患者中，细菌感染和死亡风险极低。在这些患者中，需更多的前瞻性研究评估预防性使用抗生素的必要性。

无调整。

17.如有以下情况，应考虑静脉滴注头孢曲松钠1g/24h：晚期肝硬化患者、所在医院易患耐喹诺酮类药物的细菌感染、既往预防性使用过喹诺酮的患者。

III级、II级医院：无调整；

I级医院：根据当地情况选择合适的（考虑当地用药习惯和药物的可得性）抗生素后静脉输入。

18.近来研究表明，乳果糖或利福昔明可预防肝硬化合并消化道出血患者肝性脑病（HE）的发生。然而，研究需进一步评估风险/获益比，识别出高危患者，以便做出正式推荐。

III级医院：无调整；

II级医院：乳果糖和非吸收性抗生素；

I级医院：根据当地情况选用乳果糖和抗生素。

19.尚无研究探讨在急性静脉曲张出血人群中HE的防治。可参考EASL/AASLD最近公布的HE防治指南。该指南指出，应用乳果糖治疗HE（每12小时25ml，直至排2-3次软便，随后调整剂量保持每天排2-3次软便）。

III级、II级医院：无调整；

I级医院：乳果糖和最优的支持性治疗。

20.Child-PughC级、更新版MELD评分、初步止血失败与6周死亡密切相关。

无调整。

21.对于怀疑静脉曲张出血的患者来说，内镜检查前，应尽早使用血管活性药物。

III级医院：无调整；

II级、I级医院：奥曲肽。

22.血管活性药物（血管加压素、生长抑素、奥曲肽）应联合内镜治疗，并持续5天。

III级医院：无调整；

II级医院：推荐奥曲肽联合内镜治疗；

I级医院：奥曲肽。

23.服用血管加压素的患者中，即使肝功能正常，也有可能并发低钠血症。因此，必须监测血钠水平。

无调整。

24.血流动力学恢复后，伴有肝硬化征象的患者应在上消化道出血发生的12小时内行食道、胃、十二指肠内镜检查。

III级医院：无调整；

II级医院：24小时内进行内镜检查，如受过专业训练的内镜专家在场；

I级医院：内镜专家可能不会随时在场。

25.如果患者无用药禁忌证（QT间期延长），那么我们应考虑在内镜检查前使用红霉素（内镜检查前30-120分钟，静脉注射250mg）。

III级、II级医院：无调整；

I级医院：内镜检查，即使在内镜检查前无法静脉输红霉素。

（未完待续……）

医脉通编译整理自：EuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy.EndoscopicTreatmentofVaricealUpperGastrointestinalBleeding:EuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy(ESGE)CascadeGuideline.EndoscIntOpen.2020Jul;8(7):E990-E997.

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