权威高血压专家：糖尿病合并高血压患者血压管理的“新视角”及“新模式”

发布时间：2020-07-09 21:20:13来源：门诊新视野

当前我国已是糖尿病大国，更是高血压大国；据统计，我国18岁及以上成人糖尿病患病率达12.8%[1]，高血压患病率更是高达23.2%[2]；值得关注的是，我国门诊2型糖尿病患者中30%合并高血压[3]；诸多研究证明，糖尿病患者高血压患病率为非糖尿病患者的两倍[4]，合并高血压的糖尿病患者心血管病、卒中、肾病及视网膜病变的发生和进展风险明显增加[3]，针对糖尿病合并高血压患者开展积极的规范化管理具有重要的社会意义和临床价值。为推动临床医生提升糖尿病合并高血压患者的管理水平，近日，《门诊》特邀中国医学科学院阜外医院心内科张宇清教授就糖尿病合并高血压管理的最新进展、发展趋势及日常高血压管理规范等相关问题进行详细解答。

要点分析|从危险分层到降压目标值

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《门诊》：糖尿病合并高血压患者的心血管风险成倍增加，近年来欧美、中国新版高血压指南及2019ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病相关指南，都对这部分患者的血压管理给予了高度重视。请问这些最新指南的哪些推荐和建议值得临床医师重点关注和借鉴？

张宇清教授：高血压患者的心血管风险分层，是高血压患者综合管理的重要组成部分，临床医师应予以重视。目前，世界各国高血压指南普遍将糖尿病合并高血压患者列为高危或高危以上患者。

中国的2018年高血压指南将糖尿病合并高血压患者列为高危或很高危患者，而将高血压合并并发症的糖尿病患者列为很高危患者；

欧洲2018年高血压指南将糖尿病合并高血压患者列为高危患者，而将高血压合并靶器官损害的糖尿病患者列为极高危患者；

最新公布的2020年国际高血压协会（ISH）指南，对高血压患者危险分层进行了简化，比如对于合并糖尿病，且收缩压≥130mmHg和/或舒张压≥85mmHg的患者，无论血压是否正常，均将其列为高危患者，即意味着如果诊断为高危患者，就应进行积极的药物治疗，这与近年来欧美及中国公布的几个指南均相对比较趋同。

《门诊》：最新指南关于糖尿病患者降压目标的推荐有何异同？

张宇清教授：从糖尿病合并高血压的血压控制目标来看，各大指南的血压目标设定前后有所回调。但总体来看，各大指南均在稳步朝向积极的血压控制策略前进。

2003年：美国JNC7指南是当时最积极推荐降压的高血压指南，对于糖尿病合并高血压的建议目标值是130/80mmHg；

2007年：欧洲高血压指南，也给出了同样的建议；

2005年和2010年：我国公布的两部指南，均强调对于糖尿病合并高血压患者进行积极的降压治疗。当时我国主要考虑到我国为高血压卒中高发地区，相对于冠心病，卒中与血压的关系更加密切；且当时美国2009年发表的ACCORD研究表明，在糖尿病合并高血压患者中，积极的血压控制可带来明显的卒中获益；基于这些证据，我国指南还是坚持130/80mmHg的血压控制目标；

2013年：欧洲高血压指南建议将糖尿病合并高血压患者的血压目标值定为140/85mmHg，主要是基于HOT研究的亚组分析；

2014年：美国JNC8指南并没有采纳这部分证据，而将糖尿病合并高血压患者的血压控制目标定为140/90mmHg，较之前的高血压指南有所回调；

2015年：SPRINT研究的发表对美国高血压防控影响重大；

至今：各大指南，无论是欧美、中国、日本的指南还是最近ISH的指南，对糖尿病合并高血压患者均积极建议130/80mmHg的血压控制目标。不过，在美国糖尿病协会（ADA）指南中，这部分内容还是有所区别，其仍然建议将血压目标控制为140/90mmHg，且对于年轻、病程较短的糖尿病患者，建议了更低的血压控制目标，即130/80mmHg。

策略分享|临床可能遇到的疑难问题

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《门诊》：能否请您结合临床经验，谈谈糖尿病合并高血压患者的用药选择和治疗策略（比如降压药物单联、双联、三联的选择及治疗方案优化）？

张宇清教授：关于糖尿病合并高血压患者的用药选择，目前各大指南对于高血压治疗的药物推荐并没有太大的变化，但新型药物有望带来更大获益。五大类药物，即ACEI、ARB、CCB、利尿剂和β受体阻滞剂，仍为基础用药。此外，目前有一些新型药物正在进行相关研究：（1）比如沙库巴曲缬沙坦，其在治疗心衰方面表现抢眼，未来在高血压应用方面也将有很好的前景；（2）新型抗高血糖糖药物：如胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂、SGLT2抑制剂，已有研究证明两类药物在抗高血糖糖的同时还可带来心血管获益；（3）其它药物包括过去应用的肾素抑制剂，目前也在重新上市，但因为在过去的几个试验中，其与其它RAS抑制剂进行联合治疗，并没有得到相加的治疗效果，且不良反应反而有所增加，所以该部分药物的上市受到了一定的影响；但现在若作为单药或与其它类型药物进行联合，应该说还是有一定的应用基础。

从治疗策略来看，更强调的是固定复方制剂或起始联合治疗的应用。目前很重要一点是，基于当前指南推荐的血压目标已更低，临床需要更强的血压控制方案；因此，（1）欧洲和美国均更积极地在其高血压指南中建议初始联合治疗，即便对于一级高血压患者，或血压在140/90mmHg以上，即可进行初始联合治疗；（2）相对而言，我国的建议强度并没有那么强，更多的是强调对于血压在140/90mmHg以上的患者，可考虑进行起始小剂量联合治疗；（3）ISH2020指南对这部分的推荐亦类似，即建议血压在140/90mmHg以上即可进行小剂量起始联合，若血压控制不达标，再进行全剂量的两药联合治疗。总之，对于初始联合降压治疗，多个重要指南的建议均比较趋同。

《门诊》：从循证医学看糖尿病合并高血压的治疗具有复杂性，其中包括对多种危险因素的综合干预。请您结合临床谈谈强化降糖与强化降压，哪一种策略给糖尿病合并高血压患者带来的心血管获益更大？降糖与降压之间是否有协调作用？

张宇清教授：强化降压和降糖方面相对比较新的研究主要有两个：ADVANCE研究和ACCORD研究，两个试验的整体结果比较一致；ADVANCE研究显示，强化降压治疗的获益明显好于强化降糖，而ACCORD研究虽然总体结果为阴性，但从趋势来看，显示强化降压可能带来获益。综合这两个研究，强化降压具有较好的安全性，而且还能带来一些获益，比如卒中风险的明显减少，且冠心病事件不恶化。因此，各指南强调只要能够耐受，即可将血压尽量降低一些。

然而，强化降糖时一次低血糖可能导致一生血糖控制的前功尽弃，这是很多糖尿病医生和内分泌科医生认识到的一个问题；因此临床医生并不推荐过度强化降糖，而是推荐采用适可而止的总体治疗策略，尤其对于老年患者。

关于降糖与降压之间是否有协调作用，主要从ADVANCE研究结果来看，该研究采用吲达帕胺+培哚普利作为降压治疗组，降糖治疗组应用的是一种磺酰脲类降糖药，但从降压的层面来看采用这些药物并没有带来协同的效果。ACCORD研究采用的是自由应用的治疗策略，主要根据医生的判断进行选择并提供一些建议，但总体来讲这些研究并没有看到降糖和降压之间存在明显的协同效应。

值得注意的是，从现在的新型抗高血糖糖药物来看，GLP-1受体激动剂和SGLT2抑制剂，由于其本身具有一定的降糖和降压效果，因此采用这部分药物在降糖和降压方面具有一定的协同效应。实际上，GLP-1受体激动剂由于具有部分减重效果，这也是间接导致血糖和血压同时改善的原因。

《门诊》：为何在合并糖尿病的难治性高血压患者中，须警惕继发性高血压及如何明确诊断和有效治疗？

张宇清教授：难治性高血压实际上是一种管理层面的定义，其并不是一种特殊类型的高血压，而是基于管理层面将其定义为如果足剂量应用3种降压药物（包括一种利尿剂在内）治疗后，血压仍在140/90mmHg以上，则为难治性高血压。合并糖尿病的高血压对于血压管理带来更大困难的一个重要原因是，这部分患者往往易导致血管动脉弹性减弱，周围血管阻力增加，最终对多系统、多脏器造成影响；然而，但即便合并难治性高血压，只要能够针对性地找到病因，并加以纠正，问题也并不是很大。

值得注意的是，糖尿病合并高血压患者有较大比例人群本身存在代谢问题，就目前中国而言，超重和肥胖与高血压的相关性仅次于高龄，也就意味着，如合并有肥胖、糖尿病、高血压，减重至关重要。

《门诊》：对患者危害极大的高血压急症/亚急症的处理有哪些注意事项？

张宇清教授：总体来说，对于高血压急症或亚急症患者，不管是否合并有糖尿病，降压治疗方式并无本质区别。如合并有糖尿病，无非需注意监测血糖，避免糖尿病相关并发症和血糖过度升高引起的问题。

前沿进展|非药物治疗高血压的研究进展

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《门诊》：近年来非药物治疗高血压的研究进展尤为引发关注。请问目前最主要的非药物治疗高血压的方法有哪些？作用机制是什么？主要适用哪些人群？

张宇清教授：关于非药物治疗，从心血管角度来讲，主要涵盖改善生活方式治疗和器械或手术治疗两个方面。对于改善生活方式，血糖和血压管理很大程度是类似的，包括限盐、减重、运动；对于器械治疗，目前研究比较多的是经皮肾动脉交感神经消融术（RDN）。以下将主要对RDN的应用进行探讨。

SYMPLICITYHTN-1、HTN-2研究显示出RDN对于治疗难治性高血压具有非常良好的效果，然而随后的SYMPLICITYHTN-3研究却显示出阴性结果，以至于这种治疗方法陷入低潮。但仔细分析能看出其中的一些端倪，即该研究所入选的患者非常宽泛，包括入选了一些老年患者、肾功能不全的患者，而这部分患者往往并不是因交感神经过度兴奋而引起的高血压。

鉴于SYMPLICITYHTN-3研究的内在缺陷，该研究的不成功并不代表RDN技术的不成熟。后续更深入的研究，包括今年ACC会议上公布的SPYRALHTN-OFFMED研究，显示RDN具有较好的效果（图1）。因此，RDN具有一定效果，但并不适用于所有难治性高血压患者，还要判别其是否是由于应用药物效果欠佳、且伴随交感神经高度兴奋。

图1.SPYRALHTN-OFFMED研究主要结果

从高血压的形成过程来看，在初始形成高血压时，交感神经过度兴奋发挥了主要作用，这就是为什么年轻高血压患者中舒张压明显升高，其主要机制为交感神经过度兴奋促进小动脉收缩，从而导致外周阻力增高，进而引起舒张压的升高。若在早期未能有效控制，会进一步促进肾素-醛固酮系统的激活，进而促进血管重塑、平滑肌增生，使管腔的狭窄变得不可逆，从而导致血压不易控制，且将随着反射波的逐渐增强，促进动脉硬化的发展，这是后续发展为收缩压和舒张压都增高的重要原因，最终到难治性高血压阶段，此时交感神经过度兴奋又成为主要致病因素，也是为什么这部分患者在应用药物效果欠佳后采用RDN进行治疗有效的重要原因。

内分泌科医生在给糖尿病合并高血压的患者推荐RDN前，可采用排除法确定该患者是否适合RDN：

比如说老年患者，往往由于动脉硬化引起高血压，对于这部分患者采用RDN显然不大适合；

其它可找到病因的高血压患者，比如原发性醛固酮增多症也不太适合行RDN；

还有是睡眠呼吸暂停患者，这是肥胖患者的常见表现，也是引起高血压的重要原因，这部分患者应该首先针对肥胖本身进行治疗；

而适合采用RDN的患者，更多的是65岁以下的年轻高血压患者，无论是否合并糖尿病，如应用多种降压药物，同时对其它可纠正的因素进行了纠正，血压还是不能达标，推测是真正意义上的难治性高血压，可考虑作为RDN的适合对象。

模式探讨|社区“三高共管”意义深远

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《门诊》：近年来针对血糖、血压、血脂等危险因素的“一站式”管理方兴未艾，您对此类多学科协作模式的未来发展有何评价和期待？

张宇清教授：开展基层的慢病管理，即所谓的“三高共管”，是一种可行且颇具意义的方案，尤其对于全科医生来讲，本身具有这种能力，再加上现有的检查条件基本已具备，在基层社区卫生服务中心检测血糖、血脂等均很便利。基层医生可根据相应的指标进行综合判断，给出相应的用药推荐；目前的应用药物都很安全，基层医生管理患者血糖也基本不存在困难；当然，基层医生需要多做一些检测，同时给予患者一些针对性的指导。因此，在基层社区层面进行“三高共管”不仅是可以“解决实际问题”的方案，而且也是未来慢病管理的发展趋势，值得我们高度重视！

张宇清中国医学科学院阜外医院教授，医学博士，主任医师

中国高血压联盟常务理事兼秘书长，北京高血压防治协会副会长。国际高血压学会会员，美国心脏病学会（AHA）会员及AHA高血压研究理事会及脑卒中理事会成员。JournalofClinicalHypertenson、JournalofHypertension、中华高血压、中华心血管病杂志、中国医学前沿等杂志编委。长期从事高血压及心血管疾病的临床及研究工作，重点参与负责高血压大规模临床试验等循证医学的研究。国家“十三五”重大慢性非传染性疾病防控研究肥胖和高血压的生活方式和营养干预技术及策略应用研究研究骨干。参加国内外多项高血压及相关疾病的防治指南及治疗建议的编写工作。是2005、2010和2018年中国高血压防治指南写作组成员，2014年欧洲高血压学会“国际动态血压指南”委员会成员，2017年亚洲家庭血压共识委员会成员，2020年ISH国际高血压指南评阅人

参考文献

[1]BMJ.2020Apr28;369:m997.

[2]Circulation.2018May29;137(22):2344-2356.

[3]中国2型糖尿病防治指南(2017年版)[J].中国实用内科杂志,2018,38(4):292-344.

[4]CanJCardiol.2018May;34(5):575–584

延伸阅读

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