美美与共！当双胍遇上那个谁，“1+1>2”的确可以有

发布时间：2020-07-09 18:20:12来源：idiabetes

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编者按

君子和而不同，美美与共。君子既可指人，亦可是药。君子药之所以重要，是出于药物配伍的需要。在2型糖尿病（T2DM）的治疗中，联合治疗是大势所趋，无论是单药控制不佳还是初诊时HbA1c较高的患者，均应及时启动联合治疗。理论上，各种口服降糖药（OAD）均可与二甲双胍联合使用。但想要真正能实现“1+1>2”，还得看看双胍是不是遇上了君子药？

一

大势所趋：

OAD联合治疗需遵循什么原则？

在当前的T2DM管理中，控糖已不是什么困难的事儿。如果一种OAD解决不了，那就两种，甚至更多种。及早启动联合治疗有助于提高达标率，对单药控制不佳或初诊HbA1c水平较高的T2DM患者来说，联合治疗合理且必要。我国大规模横断面调查研究（ChinaDiaSTAGE）结果显示，二联治疗是T2DM患者最常见的OAD治疗模式（占比高达45.4%）[1]。但联合也是有讲究的，需遵循一定的原则。

2019《中国成人T2DM口服降糖药联合治疗专家共识》指出，OAD联合用药应遵循作用机制互补、低血糖风险最小化、不良反应无叠加以及考虑特殊人群优选用药等原则，并综合考虑疗效、安全性、其他获益等多种因素[2]。

二

和而不同：基石联合，机制互补

在众多OAD二联治疗中，阿卡波糖与二甲双胍的组合备受关注。2019我国共识推荐，阿卡波糖联合二甲双胍疗效和安全性佳，且可减轻体重，减少血糖波动，可作为餐后血糖升高明显（尤其是合并超重或肥胖）T2DM患者的首选二联治疗方案之一[2]。

阿卡波糖与二甲双胍均为我国指南推荐的T2DM治疗基本用药，一线地位稳固。阿卡波糖机制独特，可与各类降糖药联合，尤其是与二甲双胍联合时能真正实现机制互补，全面降低空腹与餐后血糖，是满足OAD联合治疗的理想方案（图1）。

图1.阿卡波糖与二甲双胍联合，真正实现机制互补

三

美美与共：阿卡波糖100mg

联合二甲双胍带来多重获益

1

全面控糖，餐前餐后“双”达标，血糖更平稳

阿卡波糖与二甲双胍降糖不仅疗效显著，且各有侧重：阿卡波糖延缓小肠碳水化合物吸收，以降低餐后血糖（PPG）为主；二甲双胍抑制肝糖的产生和输出，主要降低空腹血糖（FPG）。MARCH研究证实了这一点，对于我国新诊断T2DM患者，阿卡波糖100mgtid可使PPG降低达3.08mmol/L，二甲双胍则使FPG降低1.69mmol/L，各有优势[3]。两者联合则可更全面控糖，实现餐前餐后“双”达标，并减少血糖波动，这已得到多项临床研究的充分证实。

显著降低PPG和FPG

我国RCT研究显示，与二甲双胍单药相比，阿卡波糖100mg联合二甲双胍治疗2个月，PPG和FPG均显著降低（均P<0.05，图2）[4]。

图2.阿卡波糖100mg+二甲双胍，显著降低餐后及空腹血糖

显著降低HbA1c

国际多中心RCT研究证实，对于二甲双胍单药血糖控制不佳的T2DM患者，联合阿卡波糖50~100mgtid治疗24周，HbA1c较基线显著下降0.65%，较联合安慰剂组显著下降0.71%（均P=0.0001，图3）。而且，阿卡波糖联合组治疗应答率显著高于二甲双胍单药组（36%vs.16%，P=0.006）[5]。

图3.阿卡波糖50~100mg+二甲双胍，显著降低HbA1c

消峰去谷，平稳降糖

台湾RCT研究证实，T2DM患者在二甲双胍基础上联合阿卡波糖50~100mgtid治疗16周，与联合格列本脲5mgtid相比降糖疗效相当，且阿卡波糖组在减少平均血糖波动幅度（MAGE）以及全天血糖波动方面更具优势（均P<0.05，图4），提示联合阿卡波糖更有助于平稳降糖[6]。

图4.阿卡波糖联合二甲双胍消峰去谷，平稳降糖

2

安全性佳，不增加低血糖和胃肠道不良反应

阿卡波糖联合二甲双胍不仅可为T2DM患者带来显著、全面的降糖疗效，而且可兼顾安全性。阿卡波糖因独特的作用机制，单独应用时并不会引起低血糖；当与二甲双胍联合时，荟萃分析证实其不增加低血糖风险[7]。而且，两者联合也不增加胃肠道不良反应的发生率[8]。

值得注意的是，阿卡波糖与二甲双胍同为随餐服用，联合用药依从性高达99.9%[9]。来自近9000余例T2DM患者的研究显示，对于阿卡波糖联合二甲双胍治疗，医患双方的满意度均很高，分别为98.4%和97.5%[10]。

3

更多获益

除疗效和安全性外，阿卡波糖联合二甲双胍还可带来改善胰岛β细胞功能、减重以及改善血脂谱等更多获益。由于阿卡波糖不依赖β细胞的降糖机制，可节约内源性胰岛素分泌，保护β细胞功能，与联合磺脲类相比，二甲双胍联合阿卡波糖可显著改善β细胞功能。研究证实，阿卡波糖100mg联合二甲双胍治疗2个月，还可显著降低T2DM患者体质指数（BMI）达3.1kg/m2（P<0.05），并显著降低甘油三酯和总胆固醇水平（均P<0.05）[4]。

四

总结

对于T2DM患者的管理，联合治疗是大势所趋。阿卡波糖与二甲双胍均为一线药物，两者机制互补，强强联合，可为患者带来多重获益，不仅降糖疗效更全面、餐前餐后双达标、血糖波动更小，而且兼顾安全性、不增加低血糖和胃肠道不良反应，并可带来减重等其他获益。当双胍遇上阿卡波糖，1+1的确可以大于2！

参考文献

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1.JiL,etal.JDiabetes.2015;7(2):166-173.

2.中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志.2019;35(3):190-199.

3.YangW,etal.LancetDiabetesEndocrinol.2014;2(1):46-55.

4.原莉娟,等.临床医学研究与实践.2017;2(2):14+16.

5.RosenstockJ,etal.DiabetesCare.1998;21(12):2050-2055.

6.LinSD,etal.JDiabetesComplications.2011;25(5):332-338.

7.DerosaG,MaffioliP.ArchMedSci.2012;8(5):899-906.

8.JayaramS,etal.JAssocPhysiciansIndia.2010;58(11):679-687.

9.DuJ,etal.DiabetesObesMetab.2017;19(11):1513-1520.

10.SabooB,etal.IndianJEndocrinolMetab.2015;19(1):129-135.

（来源：《国际糖尿病》编辑部）

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