现有医保政策下丙型病毒性肝炎的诊断、治疗与随访 ——临床医生角度看2019丙型肝炎防治指南系列

发布时间：2020-07-17 19:20:14来源：医学论坛网

前面一期内容主要讲述进入直接抗病毒药（DAA）的泛基因型时代、WHO在2030年消除丙肝的目标以及丙肝的筛查。下面我们进入丙型肝炎的治疗部分，谈谈丙肝的诊断、治疗和随访。

参考国外的经验，医生在实现消除HCV中所起的作用包括：非专科医生或全科医师负责一般人群的筛查和一般病例的治疗，肝病科或感染科专科医生负责制定治疗策略、解决疑难病例、特殊人群抗病毒治疗等[1]；要加大筛查力度，特别是在高危人群中进行HCV的筛查。在消除丙肝上，2018WHO指南的建议也反映了“3T治疗策略”，即全员治疗（Treatall）、检测简单（Testsimple)和治疗简单(TreatSimple）[2]。检测如何简单？治疗如何简单？让笔者带你主要用图表形式看丙肝的治疗。我们先来看指南的推荐意见（下表1）[3]。

2019丙肝指南关于丙肝诊断、评估和治疗的内容就有23条，相信不少非肝病医生初次看治疗部分肯定是被这各种各样的方案带晕了，实际上，现有医保政策下已经给我们做出了选择，笔者将现有指南治疗意见结合现行的医保政策，打造适用于非肝病专科和“基层”的丙肝治疗方案。

01诊断——丙肝抗体、丙肝病毒RNA定量、基因型

丙型肝炎患者进行抗病毒治疗前，需评估肝脏疾病的严重程度、肾脏功能、HCVRNA定量检测、HCV基因型、HBsAg、合并疾病以及合并用药情况[3]。

图1：丙型肝炎的诊断与治疗前评估

诊断依据：见下表2。基本上满足临床表现和实验室检查结果即可诊断。注意如果抗-HCV阳性，应进一步检测血清或血浆HCVRNA以明确是否为现症感染。

采用泛基因型DAAs方案的感染者，且当地基因3b型流行率，低于5%的情况下，可以不检测基因型。如采用基因型特异性DAAs方案的感染者，需要先检测基因型。我国国家医疗保险报销方案针对基因1b型患者及基因非1b型患者的报销方案不同，因此通过医疗保险经费进行治疗时，需要检测患者的基因型是1b型还是非1b型[4]。

严重程度：抗病毒治疗前需评估肝脏疾病的严重程度，是否存在进展期肝纤维化或者肝硬化[5]。评估方式见下表3。

合并疾病与用药：抗病毒治疗前除了肝脏疾病的严重程度，年龄、是否妊娠、合并肾功能不全患者、特殊人群、合并用药等均需要进行评估[6]。评估内容见下表4。

02治疗——三大医保用药的合理使用

HCV病毒基因组含有一个开放读框（ORF），编码10余种结构和非结构（NS）蛋白，NS3、4A、NS5A和NS5B是目前DAAs的主要靶位。DAAs分类也主要根据作用靶点。有失代偿期肝硬化病史者，不推荐使用含NS3/4A蛋白酶抑制剂的方案。代偿期肝硬化患者，若不能进行密切临床或实验室监测者，不推荐使用含NS3/4A蛋白酶抑制剂的方案。目前DAA药物有哪些呢？[3]。

DAA药物众多，我们先来看看泛基因型方案方案有哪些（见下表5）。目前国内药物可及的是索磷布韦/维帕他韦（商品名：丙通沙®）和索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦（商品名：沃士韦®），其中索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦主要用于DAA经治的挽救治疗，针对基因3型初治或PRS经治肝硬化患者，可以考虑选择此方案[3]。

我们再来看基因特异性方案，我们讨论目前最常见的1b型。1b型的方案选择比较多，包括：索磷布韦/维帕他韦、格卡瑞韦/哌仑他韦、索磷布韦/来迪派韦、格拉瑞韦/艾尔巴韦；奥比帕利+达塞布韦。

结合目前医保报销情况，基因1b型患者可以选择：索磷布韦/来迪派韦和格拉瑞韦/艾尔巴韦，具体疗程如下表6。

目前多种DAA药物已被批准上市，对于非专科医生，可能已经被药物名字绕进去了。实际上临床上还是要结合医保报销情况用药，那么目前进入医保的药物有哪些呢？只有索磷布韦/维帕他韦（丙通沙®，13104元/疗程）、索磷布韦/来迪派韦（夏帆宁®，6563.76元/疗程）、格拉瑞韦/艾尔巴韦（择必达®，6579.72元/疗程）这三种。

只有3种，是不是一下子简单很多了呢？到底选择什么用药方案，我们主要需要重点关注的因素是肝硬化失代偿和肾功能不全，汇总丙型肝炎病毒感染者推荐治疗方案见下表7。基因1b型基本目前医保可报销的三种药物都可以选用，非1b型选用索磷布韦/维帕他韦[3][7]。我们需要特别关注的是，以往曾有肝硬化失代偿但目前再代偿的患者还是以失代偿肝硬化看待。

03随访——HCVRNA、肝肾功能、HCC

患者治疗过程中应进行疗效监测和安全性监测。在治疗过程中应定期监测血液学、生物化学和HCVRNA，以及不良反应等。一般建议基线、治疗4周、治疗结束时、治疗结束后12周评估肝肾功能、HCVRNA。不含有蛋白酶抑制剂的DAA无需频繁监测肝功能。目前疗效监测主要是检测HCVRNA，应采用灵敏度高的实时定量PCR试剂（检测下限<15IU/ml）[3]。

对于进展期肝纤维化和肝硬化患者，无论抗病毒治疗是否获得SVR，均应该每6个月复查一次腹部彩超和血清甲胎蛋白，筛查HCC的发生。每年复查一次胃镜，观察食管胃底静脉曲张情况[3][8]。

未治疗或治疗失败的患者，以无创诊断方式每年复查一次、评价肝纤维化的进展情况。寻求肝病科专家指导治疗方案。

04结语

2019中国丙肝指南已为中国丙肝消除提供了全面实践建议，最新医保目录中索磷布韦/维帕他韦和索磷布韦/来迪派韦平均85%的价格降幅位居所有药物之首，切实降低了丙肝患者经济负担。希望肝病专科医生和非肝病专科通力合作，助力丙肝消除。

参考文献：（上下滑动查看）

[1]KattakuzhyS,GrossC,EmmanuelB,TeferiG,JenkinsV,SilkR,etal.;ASCENDProviders.ExpansionoftreatmentforhepatitisCvirusinfectionbytaskshiftingtocommunity-basednonspecialistproviders:anonrandomizedclinicaltrial.AnnInternMed2017;167:311-318

[2]WHO.GuidelinesforthecareandtreatmentofpersonsdiagnosedwithchronichepatitisCvirusinfection.JULY2018.

[3]中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病分会.丙型肝炎防治指南（2019年版）[J].中华肝脏病杂志,2019,(27)12:962-979.

[4]国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录.（医保发〔2019〕65号）

[5]EuropeanAssociationforStudyofLiver;AsociacionLatinoamericanaparaelEstudiodelHigado.EASL-ALEHClinicalPracticeGuidelines:Non-invasivetestsforevaluationofliverdiseaseseverityandprognosis.JHepatol.2015;63(1):237-264.

[6]WHO.GuidelinesforthecareandtreatmentofpersonsdiagnosedwithchronichepatitisCvirusinfection[M].Geneva:WorldHealthOrganization,2018.

[7]EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver.EASLrecommendationsontreatmentofhepatitisC2018

[8]GaneE,PoordadF,ZadeikisN,etal.SafetyandPharmacokineticsofGlecaprevir/PibrentasvirinAdultsWithChronicGenotype1-6HepatitisCVirusInfectionsandCompensatedLiverDisease.ClinInfectDis.2019;69(10):1657-1664.