北京某医院一周 7 天开展手术：方便患者就医，需要考虑的不仅是时间

发布时间：2020-07-18 13:20:06来源：丁香园

本文作者：袁柯

近日，北京某顶级医院「手术室7天开放，将夜间手术调整到周末白天进行」的新闻引发关注。

据媒体报道，该院表示，由于患者群体工作日时间紧张，就医不便，手术患者也有选在周末治疗的强烈愿望。此外，在目前的疫情防控、医院运行模式下，医院一周七天运转，对分散人流、提高总体服务能力都有一定作用。

这一举措的出发点自然是好的——方便患者就医。

值得注意的是，手术室7天开放，并不意味着只有「手术时间」这个简单的因素发生了变化。

事实上，「周末手术」在全世界的医学界都是一个值得深入研究的课题。

周末效应：不同时间手术效果可能存在差异

手术时间像一个精密的关卡，轻轻挑起就可能引起多米诺骨牌般的变化。

以往多项研究观察到，手术治疗的效果在一周中的不同时间可能存在差异，背后的原因非常复杂。

数据显示，在周末进行的手术中，患者的病情和治疗效果，较工作日进行手术的患者表现较差，这一术语被称为「周末效应」（WeekendEffect）。[14,23]

导致这一现象的原因众说纷纭：周末行急诊手术的患者本身病情较重、周末医护人员数量和医疗设施有限等。

然而，另外一些研究显示，排除急诊手术后，仅对择期手术分析来看，周末和周五手术患者效果也低于周一的患者。这种从周一到周日，患者风险逐渐上涨的趋势被称为「周内效应」（Weekdayeffect）[1]。

一个不可忽视的潜在因素，就是医护人员疲劳工作。[22]在医护人员休息时间不足的情况下，延长每周工作的小时数，会对手术安全带来显著风险。

医疗工作是需要医护人员全身心投入的工作，而长期疲劳工作，很可能损害工作水平。以心外科手术为例，有研究显示，过度增加工作时长10%之后，可以观察到患者住院期间病死率增长2%。

在不合理的轮班制度和过高的劳动时间下，除了医疗质量和患者安全之外，医护人员本身的身心健康、专业水平和工作热情，都会受到严重的损害。[5]

每周50小时甚至60小时以上的工作时间，工作时间掌控感和灵活性的不足，会引起多样的身心健康隐患。医护人员的职业倦怠，可能引起焦虑、抑郁、自杀、酗酒、药物滥用、家庭关系破裂等问题。

这些不健康的生存状态，都可能增加医疗差错的发生率。[3]

医务人员职业耗竭可能导致临床决策能力下降、医疗错误发生率升高、患者不良事件发生率升高等影响（参考文献3）

英国的教训：单纯延长工作时间的代价

事实上，为解决这种「周末效应」，英国NHS（国民医疗服务体系，NationalHealthService）曾经试图通过在周末增加医护人员数量，实现医院一周七天工作，从而改善医疗表现。

但在2016年，由于英国政府和当地医生在周末工作薪酬待遇上出现严重分歧，这一做法受到英国中青年医生群体的强烈抵制，甚至引起了罕见的罢工。[9]

2016年9月，英国中青年医生罢工（图源：REUTERS/StefanWermuth/Files）

由于配套的人力、设施难以跟上，仅仅通过增加每周工作的天数，一些研究者并没有观察到整体医疗水平的进一步提升。[11,21]

在医疗团队长期高强度工作情况下，由于医务人员疲劳，加快周转的效果很难长期保持下去，患者的平均住院日也没能减少。

每1%的工作量过度增加，会增加0.25天的患者平均住院日。这一问题在采用诊断相关组（DRG）模式，按病种付费，尤其重视患者数量、病种和周转速度的医院，更应该引起重视。[15]

不难看出，所谓的「周末效应」其实并不是「周末」这个时间因素直接造成的。而是这个时间调整后，相应人力、物力没有跟上配套，医务人员高强度工作等因素的影响。

既然直接延长工作时间的代价极大，医院应当如何降低周末手术操作的医疗风险？

一些英国观察时间更长的纵向研究利于解答这个问题。

前车之鉴：保证医护休息，高年资医生加强参与

2000～2004年的数据显示，英国普外科周末急诊手术的安全水平明显低于工作日的水平，但是2010～2014年的数据显示，这一问题已经得到改善。

除了医疗技术本身的进步外，这一改善还得益于两点。

其一，保证医务人员的休息。

该国在青年医生轮班制度中严格采用《欧洲工作时间指令》（EuropeanWorkingTimeDirective）。通过落实科学合理的轮班制度，保证周中和周末的值班人员遵循完全相同的轮休安排，并限制青年医生的单位工作时长上限。[10]

英国青年医生轮班制度：包括每周工作时间不超过56小时、连续工作时长不超过16小时、每次值班间至少保证8小时轮休、每周至少保证24小时休息时间等（参考文献10）

其二，加强高年资医生的参与。

确保高年资医生对急诊病人医疗照护的连续性，并增加高年资医生查房和评估患者病情的频率。[16,18]

从英国的经验来看，要想做到保质保量的医疗，关键在于同时做到周中、周末严格落实相同轮休标准，确保高年资医生对高危患者及时、高频率的病情评估，确保医护人员的健康状况和医疗决策的水平都能维持在良好状态。

写在最后

在目前疫情防控的特殊时期，如何让本意为患者受益的方案，真正实现患者受益？

显然，需要考虑的不仅仅是手术时间。

在双休日开展常规择期手术诊疗，同时避免「周末效应」，保证医疗安全、医疗质量，提高医疗效率，想来是一个不小的挑战。

北京该院有医生告诉丁香园，医院确实采取了轮休制度，但由于不同科室人力情况不同，轮休落实情况存在差别，「人手不足的科室，常常要值36小时班。」

即使是有轮休的科室，也难有「休息的感觉」，因为「调休是随机而零散的，并不连续，也很难确定具体在那哪一天。」

「我们医院确实很良心，性价比高，所以得增加业务量保证收入。这对患者是好意，但是对我们医务人员来说，实在是太辛苦了。周末大家都希望能陪陪家人，照顾孩子。我们还是希望能恢复以前的状态，这样至少还有个星期的概念，也能有个盼头。」（责任编辑：gyouza）

题图来源：图虫创意

参考文献：

1.Aylin,P.,Alexandrescu,R.,Jen,M.H.,Mayer,E.K.,&Bottle,A.(2013).Dayofweekofprocedureand30daymortalityforelectivesurgery:retrospectiveanalysisofhospitalepisodestatistics.BMJ,346,f2424.

2.https://spiral.imperial.ac.uk:8443/bitstream/10044/1/18631/2/Day%20of%20week%20of%20procedure%20and%2030%20day%20mortality%20for%20elective%20surgery%3a%20retrospective%20analysis%20of%20hospital%20episode%20statistics..pdf.doi:10.1136/bmj.f2424

3.Balch,C.M.,Freischlag,J.A.,&Shanafelt,T.D.(2009).StressandBurnoutAmongSurgeons:UnderstandingandManagingtheSyndromeandAvoidingtheAdverseConsequences.ArchivesofSurgery,144(4),371-376.

4.https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/articlepdf/404847/ssa80002_371_376.pdf.doi:10.1001/archsurg.2008.575

5.Brown,M.,Tucker,P.,Rapport,F.,Hutchings,H.,Dahlgren,A.,Davies,G.,&Ebden,P.(2010).Theimpactofshiftpatternsonjuniordoctors'perceptionsoffatigue,training,work/lifebalanceandtheroleofsocialsupport.Quality&safetyinhealthcare,19(6),e36-e36.

6.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3002836/

7.https://qualitysafety.bmj.com/content/qhc/19/6/e36.full.pdf.doi:10.1136/qshc.2008.030734

8.Carayon,P.,&Gurses,A.P.(2008).Nursingworkloadandpatientsafety—ahumanfactorsengineeringperspective.InPatientsafetyandquality:Anevidence-basedhandbookfornurses:AgencyforHealthcareResearchandQuality(US).

9.Dyer,O.(2016).UKjuniordoctorssetforfive-daystrikeaction.CanadianMedicalAssociationJournal,188(15),E372-E372.

10.Fitzgerald,J.E.F.,&Caesar,B.C.(2012).TheEuropeanWorkingTimeDirective:Apracticalreviewforsurgicaltrainees.InternationalJournalofSurgery,10(8),399-403.

11.Gan,H.-W.,Wong,D.J.N.,Dean,B.J.F.,&Hall,A.S.(2017).Doexpandedseven-dayNHSservicesimproveclinicaloutcomes?Analysisofcomparativeinstitutionalperformancefromthe"NHSServices,SevenDaysaWeek"project2013-2016.BmcHealthServices

12.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5553994/

13.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5553994/pdf/12913_2017_Article_2505.pdf.doi:10.1186/s12913-017-2505-8

14.Hoehn,R.S.,Go,D.E.,Dhar,V.K.,Kim,Y.,Hanseman,D.J.,Wima,K.,&Shah,S.A.(2018).Understandingthe“WeekendEffect”forEmergencyGeneralSurgery.JournalofGastrointestinalSurgery,22(2),321-328.

14.Kc,D.S.,&Terwiesch,C.(2009).ImpactofWorkloadonServiceTimeandPatientSafety:AnEconometricAnalysisofHospitalOperations.ManagementScience,55(9),1486-1498.

15.McCallum,I.J.D.,McLean,R.C.,Dixon,S.,&O'Loughlin,P.(2016).Retrospectiveanalysisof30-daymortalityforemergencygeneralsurgeryadmissionsevaluatingtheweekendeffect.BritishJournalofSurgery,103(11),1557-1565.

16.https://bjssjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/pdfdirect/10.1002/bjs.10261?download=true.doi:10.1002/bjs.10261

17.Nageswaran,H.,Rajalingam,V.,Sharma,A.,Joseph,A.O.,Davies,M.,Jones,H.,&Evans,M.(2019).Mortalityforemergencylaparotomyisnotaffectedbytheweekendeffect:amulticentrestudy.AnnalsoftheRoyalCollegeofSurgeonsofEngland,101(5),366-372.

18.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6513362/

19.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6513362/pdf/rcsann.2019.0037.pdf.doi:10.1308/rcsann.2019.0037

20.Rimmer,A.(2015).ImplementingsevendayserviceprovisionintheNHS.BMJ,350,h1764.doi:10.1136/bmj.h1764

21.Scandling,J.D.(2020).Theweekendeffectandworkforceinkidneytransplantation.TransplInt.doi:10.1111/tri.13676

22.Smith,S.A.,Yamamoto,J.M.,Roberts,D.J.,Tang,K.L.,Ronksley,P.E.,Dixon,E.,.James,M.T.(2018).WeekendSurgicalCareandPostoperativeMortality:ASystematicReviewandMeta-AnalysisofCohortStudies.Medicalcare,56(2),121-129.

23.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5770102/

24.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5770102/pdf/mlr-56-121。pdf.doi:10.1097/MLR.0000000000000860

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