肺泡灌洗液的获取，一文搞懂│临床必备

发布时间：2020-07-19 13:20:16来源：医脉通呼吸频道

医脉通导读

肺泡灌洗液（bronchoalveolarlavage，BAL）是诊断呼吸道疾病的重要检查手段，高效、高质的获取BAL，有助于诊断支气管肺癌、间质性肺疾病（ILD）、肺部感染等呼吸系统疾病。该如何正确的获取BAL呢？

作者丨氯化钾广东药科大学附属第一医院

本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。

BAL检查的适应症

（1）肺部感染，特别是免疫受损的患者肺部机会性感染的病原体诊断。

（2）肺部不明原因阴影、疑似肺部感染或需与其他疾病相鉴别。

操作步骤

1.术前准备

术前明确患者的适应症以及是否存在禁忌症，做好患者一般情况的检查，明确患者纤支镜治疗过程以及BAL获取过程中的耐受性，并且选择合适的麻醉方式。

《肺部感染性疾病支气管肺泡灌洗病原体检测中国专家共识（2017版）》（以下简称“共识”）推荐，可开展静脉复合麻醉的医院，应尽量在静脉复合麻醉下进行，并且术中应进行常规心电监护及脉搏血氧饱和度的检测。

临床进行肺泡灌洗时，较多使用气管局部麻醉，以减轻生理盐水导致患者呛咳不适感，从而影响灌洗液的获取，目前国内指南建议在需要进行灌洗的肺段中注入2%利多卡因进行局部麻醉，美国的AST指南对此尚未提及。

2.灌洗部位的选择

肺部弥漫性肺部疾病，如弥漫肺部炎症，间质性肺病等通常选用右肺中叶的（B4、B5段）或者左肺舌段。原因在于：这两部位灌洗操作便利，并且可回收到比较多的BAL，与下叶比较可增加20%。

对于已经确定可以耐受并且将要进行BAL的疑似ILD的患者，建议应根据术前HRCT检测，选择BAL目标部位，而不是选择传统的BAL部位（即右中叶或舌）。

肺部局限性病变，如肺部肿物等，同样建议通过HRCT确定获取BAL的位置。

3.灌洗液的选择

国内外指南对于选择25℃（室温）或37℃（体温）灭菌生理盐水尚无统一观点。由于技术问题，目前使用37℃灭菌生理盐水进行肺泡灌洗操作比较复杂，而且对于这方面的研究也不多，但在《纤维支气管镜诊断治疗学.第二版》中有这方面的内容，将获取的两种灌洗液进行对比，对患者血气分析以及肺功能检测分析显示，除短暂导致患者PaO2下降外，37℃灭菌生理盐水对肺功能没有明显影响。临床比较常用室温无菌生理盐水进行肺泡灌洗。

4.灌注量的选择

目前对于灌注量的选择也是比较有争议性的，尚没有统一的标准。但灌洗液的总灌注量应控制在100-300mL，而且为了避免患者不耐受，每次注入后都需计算回收量，当注入量大于回抽量100mL以上，应停止对该区域继续灌洗。

在灌注过程中，支气管镜放置在所选支气管肺段内的楔形位置。通过支气管镜滴注生理盐水（在室温下），并分成三至五个等分试样。在滴注每个等分试样后，都需回抽灌注液，再行下一次等份灌注。

5.每次灌入的次数以及每次注射量

暂时无研究发现完成BAL最适合的次数，（如总量为120mL时，6次每次20mL与2次每次60mL，检查结果无差异），但推荐灌注≥2次。分等份灌注可让前一次灌注液体充分到达肺泡位置。若只灌注一次，会出现灌注液体没有充分到达肺泡，就可能被回吸出来。

6.回收液量

（1）进行BAL细胞学分析时，BAL标本至少需要5mL，最佳量为10-20mL；

（2）远端肺泡灌洗最佳标本量：总回收混合量≥30%总灌注量

（3）回收量＜30%总灌注量时，细胞分类不准，当回收＜10%总量时，更为明显。

通常大气道发生病变时，肺泡灌洗前可能会遇到大气道内的痰液，将其吸去的清洗液是否能当作肺泡灌洗液的回收液呢？美国AST指南建议：在肺泡灌洗过程中所有的灌洗液均能混合一起进行检测处理（包括第一次灌洗液以及灌洗气道痰液的灌洗液），而国内指南提出，将第一管回收液单独处理，其余回收液可混合处理。

肺泡灌洗液检测时，至少需要5mL才对检测结果的准确性没有影响，实际操作中，当有时送检灌洗液不足5mL时，检验科护士可能加入无菌生理盐水至送检液到达5ml或者5ml以上，这种稀释肺泡灌洗液的行为是错误的。

7.保存方式

在室温条件下取出肺泡灌洗液取后，必须在4小时内送检。如不能及时送检，可放置于4℃冰箱保存约24小时。如需长期保存可保存于-20℃。

根据不同检验目的，标本的转运条件以及保存时间也不尽相同。共识建议，如表1所示：

表1支气管肺泡灌洗液病原体送检要求及检测方法

参考文献：

[1]MeyerKC,RaghuG,AnofficialAmericanThoracicSocietyclinicalpracticeguideline:theclinicalutilityofbronchoalveolarlavagecellularanalysisininterstitiallungdisease.[J]AmJRespirCritCareMed.2012May1;185(9):1004-14.

[2]中华医学会呼吸病学分会.肺部感染性疾病支气管肺泡灌洗病原体检测中国专家共识(2017年版)[J].中华结核和呼吸杂志,2017,40(8):578-583.

[3]刘长庭.纤维支气管镜诊断治疗学(第二版)[M].北京大学医学出版社,2009.