【专家论坛】彭生：癌痛不必忍，微创手术可切断疼痛信号传导“电路”

发布时间：2020-07-31 13:20:20来源：健康财富订阅号

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在恶性肿瘤的治疗过程中，除了针对肿瘤病灶的治疗外，肿瘤引起的疼痛也是肿瘤治疗的重点之一。癌痛是严重影响众多肿瘤患者生活质量的一大因素，怎样正确对待和处理肿瘤病人的疼痛问题呢？

众所周知，很多恶性肿瘤患者到了晚期会出现疼痛的症状，而且这种疼痛会持续不断地折磨患者，使患者夜不能寐，痛苦不堪。从刚开始的一粒止痛药，到后来的一把止痛药，甚至到最后打止痛针也只能获得片刻的安宁。

很多患者和家属不禁要问：难道就没有好的方法，能让患者免受疼痛之苦吗？

上海市第七人民医院麻醉科/疼痛科主任彭生介绍说，神经毁损术可以让患者告别癌痛，一次手术止痛效果可维持3个月以上。

肿瘤患者为什么会出现疼痛

疼痛是肿瘤患者常见的症状，尤其是晚期肿瘤患者，备受疼痛的折磨，生不如死，甚至产生自杀的念头。

那么，肿瘤晚期为什么会出现疼痛呢？

彭生主任介绍说：“癌痛又称癌性疼痛，顾名思义，是癌症患者特有的疼痛，通常在癌症晚期出现。癌痛产生的原因主要有三大类：一是肿瘤直接作用；二是肿瘤治疗；三是肿瘤间接作用。”

1.肿瘤直接作用产生的疼痛

这也是癌痛最常见、最主要的原因。肿瘤病灶增长到一定程度，压迫、浸润周围组织，包括肌肉、筋膜、血管、神经、淋巴等，造成严重的损伤、破坏，或者引起炎症反应等。一方面，肿瘤压迫、损伤周围组织会产生疼痛；另一方面，肿瘤细胞高代谢的特点会造成组织代谢产物增加，包括致痛物质的增加。在双重作用的影响下，肿瘤的疼痛更加剧烈而顽固。

事实上，机体在受到破坏、损伤时，会发出需要修复这些损伤的信号，其中一类就以痛觉信号的形式通过神经传送到大脑，这也是身体发出的一种求救信号，是自我保护机制中的一种。但由于免疫系统无法“战胜”癌细胞，这种疼痛就会持续存在，甚至愈演愈烈。

2.肿瘤治疗过程中产生的疼痛

肿瘤患者在放疗、化疗过程中，因射线或药物对组织造成的物理或化学的损伤，也会引起疼痛，这是癌症治疗的常见并发症。

3.肿瘤间接作用产生的疼痛

癌症是一种消耗性疾病，晚期由于机体过度消耗，患者出现严重营养不良的状态，导致一系列病理生理变化，出现褥疮、肠梗阻、肌肉痉挛等多种并发症，从而引起各种疼痛。

因此，彭生主任也强调，在晚期肿瘤的治疗过程中，缓解疼痛，提高患者的生活质量是非常重要的治疗措施。

三阶梯止痛方案，用药循序渐进

发生疼痛，我们首先想到的就是服用止痛药。同样的，在癌痛治疗过程中，药物镇痛也是首选的治疗方案。但是，止痛药品类繁多，患者在服药过程中又存在很多误区，导致止痛效果不佳，患者生活质量并不能得到很好的改善。

据彭生主任介绍，世界卫生组织对于癌痛的治疗推荐三阶梯止痛法，根据病情和疼痛程度分别选择合适的药物进行镇痛治疗。

第一阶梯，轻度疼痛：非甾体类抗炎药加减

癌痛刚开始出现时，一般程度比较轻，表现为隐隐作痛、夜间疼痛，疼痛持续时间不长，可断断续续。这一阶段可以使用非甾体类抗炎药（解热镇痛药），常用的药物有扑热息痛、阿司匹林、布洛芬、对乙酰氨基酚、吲哚美辛等，同时加减辅助止痛药。

有些患者一味地追求“好药”，在初期就希望能用上止痛作用强的药物，这是错误的观念。彭生主任解释说，一方面，轻度疼痛时用解热镇痛药就可以很好地缓解疼痛，没有必要用阿片类药物；另一方面，癌痛会随着病情的发展而逐渐加重，如果轻度疼痛就用阿片类药物，那么后期疼痛更加剧烈时，就会面临“无药可用”的局面。所以，癌痛的止痛治疗，在药物的选择方面要循序渐进，遵循三阶梯止痛法的用药原则。

第二阶梯，中度疼痛：弱阿片类药加减

随着病情的进展，疼痛逐渐剧烈，持续时间延长，影响夜间睡眠，服用非甾体类抗炎药后不能有效缓解疼痛。这时可以考虑选用弱阿片类药物，常用药物有可待因、强痛定、曲马多等，同时加减非甾体类抗炎药和辅助止痛药。

第三阶梯，重度疼痛：阿片类药加减

病情发展到后期，表现为剧烈、持续的疼痛，导致患者夜间无法睡眠，严重影响生活质量，弱阿片类镇痛药都无法缓解疼痛。这种情况下用药就需“升级”了，要选用阿片类药物，如吗啡、羟考酮、芬太尼等，同时加减非甾体类抗炎药和辅助止痛药。

彭生主任指出，在止痛药物的使用过程中，不少患者害怕药物依赖（成瘾）、耐药等问题的出现，往往在疼痛忍无可忍时才服用止痛药。这种做法也是错误的。癌痛的治疗应该采取主动预防用药，定时定量，维持稳定的止痛效果，让患者免受疼痛折磨，对病情的改善能起到积极的作用，患者的生活质量也能获得提高，寿命得以延长。

手术毁损疼痛传导“电路”

据悉，严格按照三阶梯止痛法治疗的癌痛患者，90％以上能得到有效缓解甚至疼痛消失。但仍有一部分患者药物止痛效果不佳，或者第三阶梯药物治疗效果越来越差，就需要寻求其他方法来缓解疼痛了。

彭生主任介绍说，随着口服药物的增加，有些患者会出现胃内发苦、胃口越来越差，舌部麻木、味觉迟钝、食欲减退；进入体内的药物需要通过肝脏和肾脏进行代谢、排泄，随着镇痛药及治疗药物的逐渐增加，肝脏的代谢负担越来越重，肾脏的排泄负担也越来越重，于是出现肝肾功能的减退，最后导致肝衰竭、肾衰竭；镇痛药大部分是麻醉药物，随着药量的增加，大脑开始反应迟钝，患者会莫名跌倒，甚至有昏迷的风险。

那么，有没有更好的方法既能缓解疼痛，又能避免这些药物的副作用呢？

彭生主任表示，对于腹部肿瘤患者来说，腹丛神经毁损术是一种很好的解决疼痛的方案。他解释说：“疼痛就像一种电信号，需要神经把这种信号从疼痛部位传导到大脑，人才会感觉到疼痛，如果把传导信号的神经切断，就好比切断了通电的电路，大脑就感觉不到疼痛了。”

神经毁损术止痛的优势在于，可以极大地减少口服药物剂量，减少药物对胃、肝、肾、脑的伤害，由此可以避免上述药物副作用对患者生活和健康的影响。比如，患者的食欲不会减退，营养吸收就有了保障，可以维持机体的抵抗力；肝肾功能不受药物损害，可以更长时间地维持机体正常的生理功能，从而延长寿命。另一方面，疼痛缓解后患者的睡眠质量也会提高，随之带来的是机体的生理节律恢复正常，免疫力得以恢复，生活质量大大改善。

CT引导提高手术精准性

有些患者可能会担心，神经毁损了，是否会影响活动或感觉麻木呢？

对此，彭生主任表示，患者不必为此担忧。因为神经毁损术通过精准定位，只毁损传导疼痛信号的内脏神经，不会损伤运动神经、感觉神经，因此不影响患者的活动和皮肤感觉。

据彭生主任介绍，腹丛神经毁损术一般在CT引导下进行，通过CT影像可以清晰地看到腹部的神经、血管、内脏等组织和器官，手术医生时刻观察，精准定位腹丛神经，可以使误差控制在3毫米以内，手术安全性较高。

手术过程中，患者俯卧位，在CT引导下确定腹丛神经的位置，并模拟出安全的穿刺路径；接着，手术医生在患者背部进行局部麻醉后，穿刺2～4根细针，实时监控，使穿刺针经皮肤沿设计好的穿刺路径进行穿刺，准确到达需要毁损的部位；然后给予局麻药和造影剂，再次确认靶神经位置后才注入神经毁损药，从而达到长时间止痛的目的。一般治疗后可以维持至少3个月以上，甚至更久。

腹丛神经毁损术创伤小，见效快，准确率高，安全可靠，使得众多癌痛患者在不使用止痛药物或者仅使用少量止痛药的情况下，就能够较好地控制疼痛，大大提高了晚期癌症患者的生活质量，甚至延长了寿命。

那么，神经毁损药会不会对身体造成伤害呢？对此，彭生主任表示，毁损神经所用的药物一般是高纯度的酒精，比普通白酒的酒精度更高、更纯，吸收后对人体无害。手术后除了出现短时间的肠蠕动亢进之外，一般不会有其他不良反应。

哪些癌痛患者可手术治疗

腹丛神经毁损术主要毁损的是腹丛神经，也就是说癌痛发生部位与腹丛神经有关，所以这一手术的适应人群也非常明确，主要针对胰腺癌、胃癌、肝癌及腹腔淋巴结转移刺激压迫腹腔神经丛而引起的疼痛，解除或缓解这些上腹部恶性肿瘤晚期患者出现的顽固性疼痛。

彭生主任曾接诊过一位70岁的女性胆管癌晚期患者，该患者每日疼痛难忍，夜不能寐，面容憔悴，痛不欲生。口服、贴药均不能有效缓解疼痛。后经CT引导下进行腹丛神经毁损术治疗，术后第二天患者就精神好转，术后第三天疼痛减少80%，药量随即减少至原来的20%维持。后来，患者每晚都能正常睡觉，胃口也比之前好了，营养跟上之后面色逐渐好转，生活质量得到明显改善。

彭生主任指出，对于癌痛的治疗，如今已经不再局限于止痛药，而有越来越多的方法应用于临床，为患者解除痛苦，提高晚期肿瘤患者的生活质量，延长患者的寿命。根据肿瘤所在位置的不同，病情的严重程度不同，可以在专科医生的指导下制定个体化的综合治疗方案。

特别需要提醒患者的是：癌痛不必忍！因为疼痛不仅给患者带来痛苦的感受，还会影响患者的睡眠、心理，以致于降低患者的免疫力，加速病程的进展。及时规范地采取有效的治疗措施，不仅可以解除疼痛，让患者舒适安宁地生活，还能改善病情，延缓病程的进展，从而延长患者的寿命。因此，患者一定要听从医嘱，积极治疗癌痛。

专家简介

彭生医学博士、副教授、副主任医师、硕士研究生导师，上海市第七人民医院麻醉科主任，浦东新区麻醉学科带头人，兼任中国心胸血管麻醉学会非心脏手术分会青年委员会副主任委员、上海中医药大学麻醉与围术期联盟副主任委员、上海市非公立医疗机构疼痛学会癌痛治疗分会副主任委员等职。国家自然科学基金评审专家，曾主持国家自然科学基因等省市级课题8项，以第一/通讯作者发表SCI论文26篇。擅长心胸血管手术及危重患者麻醉、癌痛治疗。

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