探索 | JACC：ViV TAVR较re SAVR短期临床预后更佳！
发布时间：2020-08-01 18:20:14来源：门诊新视野
近年来，全球范围内刮起了一阵外科主动脉瓣生物瓣置换的热潮，相较于机械瓣，人们对生物瓣的青睐程度与日俱增。然而，生物瓣的使用寿命有限（10-20年）是其无法回避的“阿喀琉斯之踵”，在生物瓣毁损之后，这些患者该何去何从？现行ESC指南为生物瓣衰败患者提供了两个不同的选择——再次外科换瓣（redo-SAVR）或经导管主动脉瓣置换（ViVTAVR）。那么，这两种不同的治疗策略对于患者临床预后的影响有何差异？来自法国的PierreDeharo等人近期于JACC发表的一项研究对此问题进行了详细论证。
ViVTAVR与redoSAVR术后结果孰优孰劣？
根据法国医院出院管理数据库（Frenchadministrativehospital-dischargedatabase）信息，PierreDeharo等人对2010年1月1日至2019年6月30日期间行二次生物瓣植入的4,327例的生物瓣衰败患者进行了跟踪随访，其中1,773例（40.9%）选择了再次外科换瓣（redo-SAVR），2,554例患者接受了ViVTAVR手术。
在未匹配人群中，行ViVTAVR的患者多为女性、高龄，有着更高的查尔森合并症指数、衰弱指数及EuroSCOREII指数；redoSAVR组患者的主动脉瓣关闭不全和既往心内膜炎事件报告率更高，而ViVTAVR组中曾行起搏器或除颤器植入、罹患慢性肾病和肺部疾病的患者比例更高。需要注意的是，redoSAVR组患者多在研究早期纳入，研究后期纳入的多为接受ViVTAVR治疗的患者。在完成倾向得分匹配后，redoSAVR组和ViVTAVR组最终分别纳入717例患者。
ViVTAVR组患者的30天心血管死亡及新发房颤风险更低
在未匹配人群中，redoSAVR组和ViVTAVR组的全因死亡数量分别为122例（6.9%）和83例（3.3%）。
在匹配人群中，redoSAVR组和ViVTAVR组的全因死亡数量分别为52例（7.3%）和26例（3.6%）（OR：0.48；95%CI：0.30～0.78）（表1）。
从30天随访结果来看，redoSAVR组较ViVTAVR组患者在术后心血管死亡（6.6%vs.2.9%；OR：0.43；95%CI：0.25～0.73）、新发房颤（4.0%vs.0.6%；OR：0.13；95%CI：0.05～0.38）方面的事件发生率更高，但其永久起搏器植入率显著低于后者（5.7%vs.18.4%；OR：3.72；95%CI：2.58～5.37）；
在全因卒中（0.4%vs.1.0%；OR：2.35；95%CI：0.60～9.11）、心肌梗死（0.4%vs.0.1%；OR：0.33；95%CI：0.03～3.20）、大出血或致命出血事件（4.7%vs.4.0%；OR：0.85；95%CI：0.51～1.41）的发生率上，redoSAVR组和ViVTAVR组并无显著差异（表1）。
表1.redoSAVR组和VIVTAVR组30天临床结果
RedoSAVR组和ViVTAVR组患者30天内主要临床事件综合发生率各为12.6%和8.2%（OR：0.62；95%CI：0.44～0.88）。
RedoSAVR组和ViVTAVR组的长期临床结果并无显著差异
全体未匹配人群队列的平均随访时长为760±795天［中位：516天（IQR：56～1,208天）］。
在匹配人群队列中，redoSAVR组和ViVTAVR组患者的平均随访时长分别为794±675天和786±819天（P＝0.84），全因死亡人数为317例，其中147人来自redoSAVR组，其余来自ViVTAVR组（表2）。
表2.redoSAVR组和VIVTAVR组全随访期内的临床结果数据
长期随访结果提示，redoSAVR组和ViVTAVR组患者心血管死亡（IRR：1.04；95%CI：0.75～1.44）、全因卒中（IRR：1.34；95%CI：0.84～2.15）、心肌梗死（IRR：1.41；95%CI：0.72～2.79）及新发房颤（IRR：0.85；95%CI：0.59～1.21）的事件发生率并无统计学差异；
然而，ViVTAVR组因心衰再住院（IRR：1.37；95%CI：1.10～1.71）和永久起搏器植入（IRR：2.66；95%CI：2.05～3.47）的事件报告率明显更高；
在阴性对照分析中，ViVTAVR组和redoSAVR组的癌症、尿路感染或非心血管死亡事件发生率并无统计学差异（表2）。
在复合事件终点上（心血管死亡、全因卒中、心肌梗死或因心衰再住院），二组结果并无显著差异（18.6%vs.21.9%;OR:1.18;95%CI:0.99to1.41）（图1）。
图1.RedoSAVR组和ViVTAVR组的长期随访复合终点结果对比
以2015年1月1日为分界点，对前后时间段内的统计结果进行分析可发现，治疗期与全因死亡（P=0.04）、心血管死亡（P=0.007）以及复合终点（P=0.04）之间存在明显的作用关系。尽管在2010-2015年间，ViVTAVR组患者的上述术后事件报告率更为频繁，但这一情况却在下一阶段（2015-2019年）出现了反转。在手术风险方面，高风险患者行TAVR治疗的心血管死亡风险更低，低风险患者则恰恰相反。
总结
在这项倾向匹配分析中，相较于redoSAVR策略，外科植入主动脉瓣衰败的患者行ViVTAVR治疗的30天内临床终点事件风险相对更低。然而，从长远角度来看，两组的复合终点事件风险并无显著差异，但ViVTAVR组患者因心衰再次住院的风险明显更高。与此同时，上述不良事件风险的高低似乎具有时间依赖性，在近一段时间内（2015-2019年），ViVTAVR治疗策略带来的临床结果明显更好。
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