暗藏玄机│机化性肺炎治疗3个月，患者呼吸困难仍加重

发布时间：2020-08-03 20:20:18来源：医脉通呼吸频道

患者男，75岁，因呼吸困难加重、活动耐量下降、肌痛和需氧量增加被转诊至我机构。初次转诊前9个月，患者因急性低氧性呼吸衰竭至外院就诊，右侧视频辅助胸腔镜（VATS）肺活检，显示机化性肺炎（OP）。患者接受长期类固醇治疗，从每日1mg/kg开始，在6个月内逐渐减量至每日20mg泼尼松和持续吸氧（2L/min）。曾尝试进一步减少泼尼松剂量，但导致呼吸困难、发热和肌痛恶化。尽管接受了3个月的最佳药物治疗，但患者因进行性呼吸困难、需氧量增加至6L/min、疲劳和肌无力再次前往我机构就诊。

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体格检查

呼吸困难，听诊双侧吸气性湿罗音。患者无发热、喘息、心脏杂音、下肢水肿、关节肿胀、杵状指、皮疹、皮肤改变。

BP115/70mmHg、HR91次/min、RR16次/min。吸入6L/min氧气时，SO295%。

肺功能检查

患者肺功能检测（图1），显示使用支气管扩张剂后FVC为1.75L（42%的预计值）、FEV1为1.54L（51%的预计值）、FEV1/FVC为88%、肺总量为3.03L（48%的预计值），肺一氧化碳弥散量为10.2mL/mmHg/min（41%预计值）。

图1肺功能检测

HRCT表现

胸部高分辨率CT（HRCT）扫描（图2），主要表现为双基底、片状磨玻璃影、牵拉性支气管扩张和支气管扩张。右肺上叶有1.3cm薄壁空洞，与既往已知的肺球孢子菌病诊断一致。肺活检显示急性肺损伤，无明显间质纤维化。有轻微的慢性细支气管炎。这些表现比典型OP更严重，代表弥漫性肺泡损伤的后期阶段。

图2A~CHRCT显示片状磨玻璃影（A和C）、牵拉性支气管扩张（B）和支气管扩张（C）。

血细胞计数和全套代谢功能检测均在正常范围。血清醛缩酶10.1IU/L（正常范围，1.2-7.6IU/L）和肌酸激酶626IU/L（正常范围，52-355IU/L）均升高。评价结缔组织病（CTD）的血清学试验结果：抗核抗体（ANA）（阳性；<1:40）、SSA抗体（阳性）、RNA聚合酶抗体（阴性）、Jo-1抗体（阳性），但其他抗氨基酰tRNA合成酶（ARS）抗体为阴性。

诊断：抗合成酶综合征

讨论

2010年，Connors等首次提到了抗合成酶综合征（antisynthetasesyndrome，AS）的诊断标准，AS是特发性炎症性肌病的一种类型。该综合征的特征是存在ARS自身抗体（Jo-1、PL-7、PL-12、EJ、OJ、KS、Zo、YRS）和以下临床表现之一：间质性肺疾病（ILD）、关节炎、雷诺现象、发热或机械手。AS最常见的临床和血清学特征分别包括ILD（86%）和Jo-1抗体（Ab）（80%）。AS患者之间存在显著的临床异质性。Jo-1Ab阳性的患者更常表现为关节炎、肌炎和机械手，而Jo-1Ab阴性的患者表现为发热和ILDAS发病机制尚未完全阐明，但被认为与不当的促炎过程有关。有人认为病毒感染诱发的细胞免疫过程与肌炎-ILD有关。

患者临床病程

Jo-1Ab、组织活检证实了机化性肺炎，发热与AS诊断一致。包括ARS（PL-7、PL-12、EJ、OJ）、肌炎特异性及相关的自身抗体（Ku、SRP、Mi-2）在内的完整肌炎检测结果为阴性。

患者对类固醇的治疗反应适度，可能与存在Jo-1和SSA抗体有关。因此，患者改用吗替麦考酚酯（MMF）和每月注射免疫球蛋白（IVIG）500mg/kg联合治疗，成功将泼尼松剂量从每日20mg降至每日10mg。肺康复治疗是明确的可以改善运动耐力和能力的非药物治疗方法。

5个月治疗期间，患者接受MMF治疗时，每月监测白细胞减少（表1）。患者的多个临床参数改善，包括醛缩酶和肌酸激酶水平恢复正常（分别10.1~5.5IU/L和626~275IU/L）、运动能力和必要的氧疗减少（表1）。

表1吗替麦考酚酯和静脉用免疫球蛋白辅助治疗期间的临床参数

要点总结

1.建议在对新诊断为ILD的患者进行初步评估时，应检测CTD自身抗体。即使患者无肌痛和关节痛，也应进行tRNA自身抗体和肌炎特异性/相关抗体的检测，因为ILD可能是AS早期唯一的表现。

2.Jo-1抗体是ILD相关的最常见ARS抗体。出现抗SSA抗体可能预示着HRCT纤维化评分较高和对免疫抑制治疗的反应降低

3.PL-7和PL-12抗体与临床病程快速下降、ILD纤维化评分较差和生存率较差相关。

4.皮质类固醇是AS相关ILD的一线治疗药物。由于长期使用皮质类固醇的不良反应，应考虑使用免疫调节剂（如吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤、IVIG或利妥昔单抗），减量使用皮质类固醇。

5.IVIG应作为AS相关ILD或AS伴活动性肌炎晚期患者的辅助治疗。

医脉通编译整理自：

TsengSteve,OlsonKurt,Shamsid-DeenNafisetal.A75-Year-OldManWithOrganizingPneumoniaPresentingWithWorseningDyspnea.[J].Chest,2020,157:e161-e164.