de winter——被撕裂的T波｜识“图”寻踪
发布时间：2020-08-09 11:20:10来源：医脉通心内频道
对于右室流出道室早和室速，也需要区分“良恶性”——良性者，无基础心脏病变，不会引起心脏扩大和心衰；而恶性者，常为致心律失常性右室心肌病（ARVC）的早期表现，后续会出现心衰和室速。
研究者提出了诸多心电图指标对两者进行鉴别，但直观来讲，有一个简易的原则——长的越“丑”的，往往提示为ARVC；长的“顺眼”的，多为特发性室早/室速。这里的丑，指的是QRS波的形态看起来“奇怪、狰狞、存在多发的顿挫”（图1）；而顺眼，指的是“流畅、光滑、没有顿挫”（图2）。
这样的审美观点，也适用于ST段，看起来凶悍的ST-T变化，也提示病情危重。
作者：何金山北京大学人民医院
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图1：对于特发性右室流出道室早，室早的QRS波很光滑，看起来很“顺眼”
图2：而对于ARVC导致的室早，看起来却格外的“别扭”，QRS波高大、不光滑，存在很多的挫折
看到这样的一份心电图（图3），在没有仔细分析心电图的异常之前，就给人一种很不舒服的感觉，这种感觉来源于对“标准心电图印象的打破”。在我们的认知里，正常的心电图应该是P波、QRS波、T波清晰可见，PR间期和ST段处于水平线，ST段和T波的交界清晰可辩。而再来看这份心电图，ST段很短，压低的很厉害，且ST段和T波融合到一起，无法知道ST段在哪里结束，以及T波在哪里开始。就好像是，有一种无形的力量，从ST段上，在拉扯和撕裂着T波一样。这种别扭的图形，对应的是同样别扭的病情，不信我们一起去看。
图3：一位因胸痛而就诊的患者的心电图，ST段看起来很奇怪，有一种T波被撕扯的感觉
该心电图来自于一位57岁的中年男性，既往无高血压、糖尿病和冠心病等基础病史，本次因持续性胸骨后疼痛而于急诊就诊，完善心电图如上，患者疼痛症状明显，测Bp105/59mmHg，HR74次/分，TNI<0.04ng/ml，其余心肺腹查体阴性，化验检查血常规、生化、凝血功能正常，血钾4.1mmol/L。
对于这样一份心电图，并没有ST段抬高，不符合ST段抬高型心肌梗死，但正是由于那“狰狞的ST-T改变”，以及患者典型的症状，让接诊医生提高了警惕，立即进行了冠脉造影。让人吃惊的是，冠脉造影不但有问题，而且是大问题，前降支开口几乎完全闭塞。前降支供应着左心室大部分的血液供应，前降支闭塞，如不能及时干预，一方面会由于缺血范围大导致心源性休克；如发生心肌坏死，容易形成室壁瘤，进展为心力衰竭；甚至部分病人直接在缺血的急性期发生室速、室颤导致猝死。
撕裂的T波背后，是凶险的病情变化。实际上，这种“狰狞”的心电图表现，有一个专门的名称，叫做dewinter综合征。2008年deWinter等在《新英格兰医学杂志》发表了一个提示前降支近端闭塞但无ST段抬高的心电图表现，主要特征为：胸前导联V1-V6导联ST段呈上斜形压低，压低的ST段移行为对称高尖的T波，部分患者伴有胸前导联R波递增不良，原文中列举了8位患者的特征性心电图表现（图4）。对比一看，和我们的患者撕扯T波的感觉一模一样。
图4：dewinter文章中，典型患者的心电图表现
dewiner综合征，没有ST段抬高，没有STEMI，但闭塞部位却在前降支近端，危险程度不亚于STEMI，还是需要我们的高度重视。或许从那狰狞的T波开始，我们就应该知道，这不是个容易摆平的家伙。而这种对于疾病严重程度的直觉，适用于右室流出道的室早，适用于dewinter综合征，还适用于何处？则需要大家进一步的体会和发掘。
参考文献：
1.deWinterRJ,VeroudenNJW,WellensHJJ,WildeAAM.AnewECGsignofproximalLADocclusion.NEnglJMed2008;359:2071-3.
2.DeWinterRJ,VeroudenNJ,WellensHJ,WildeAA.InterventionalCardiologyGroupoftheAcademicMedicalCenter.AnewECGsignofproximalLADocclusion.NEnglJMed.2008;359:2071–2073.
3.MorrisNP,BodyR.ThedeWinterECGpattern:morphologyandaccuracyfordiagnosingacutecoronaryocclusion:systematicreview.EurJEmergMed.2017;24:236–242.
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