协和肺血管病丨右心导管检查——肺动脉高压诊疗必须知道的那些事（下）

发布时间：2020-08-28 22:20:19来源：心在线

专栏简介

肺血管疾病种类繁多，病因复杂，往往需要联合多个科室医生，开展多学科诊疗。为更好地普及肺血管疾病的诊断、治疗与管理等知识，心在线联合北京协和医院肺血管病团队举办协和肺血管病专栏，为提高我国肺血管疾病的诊疗能力尽一份力。

上一期我们给大家介绍了什么是右心导管检查以及右心导管的临床用途与价值，本期我们重点介绍右心导管检查的术前准备、操作过程、测量结果、禁忌证及并发症等。

右心导管检查有哪些进入途径？

很多患者因为不清楚右心导管检查的具体操作入路及方式，对右心导管检查十分顾虑。右心导管检查与冠脉造影并不相同，无需穿刺动脉，因此与冠脉造影相比，一般不存在动脉穿刺相关并发症。

临床上右心导管检查最常选择的静脉穿刺途径为颈内静脉，其他可以选择的静脉入路包括股静脉、锁骨下静脉、头静脉或前臂静脉。

通过右心导管检查可以获得哪些测量参数？

通过右心导管检查可以获取以下测量值。

①心率和血压；

②上下腔静脉压力及血氧饱和度；

③右心房及右心室收缩压、舒张压、平均压及血氧饱和度；

④肺动脉收缩压、舒张压、平均压及肺动脉血氧饱和度；

⑤心输出量并计算心指数；

⑥全肺血管阻力；

⑦肺血管阻力；

⑧体循环阻力；

⑨肺毛细血管嵌顿压。

可于右心导管同期完成的检查有哪些？

（1）急性血管扩张试验

急性血管扩张试验的阳性诊断标准为：患者平均肺动脉压力下降到40mmHg之内，平均肺动脉压力下降幅度超过10mmHg，心排血量不变或增加，必须满足以上三项标准，才可诊断为试验结果阳性。

对于急性血管扩张试验阳性的肺动脉高压患者，往往提示肺血管痉挛在其肺动脉高压的形成中参与了重要机制。研究证实，对于急性血管扩张试验结果阳性的患者，可以使用钙拮抗剂治疗，这部分患者的预后相对较好。

由于以上原因，在为患者进行第一次右心导管检查时，评价急性血管扩张试验就显得非常重要。对于首次检查显示急性血管扩张试验结果阳性、使用钙拮抗剂治疗的患者，应定期复查右心导管检查和急性血管扩张试验，如结果提示治疗效果不佳，可能需要加用肺高压靶向治疗药物。

即使第一次急性血管扩张试验阳性的患者，在钙拮抗剂治疗过程中，可能会出现试验结果转变为阴性。因此，建议初次检查阳性并接受钙拮抗剂治疗的患者，应定期复查右心导管检查和急性血管扩张试验，若结果仍阳性，则表示该患者持续敏感，可继续给予钙拮抗剂治疗。

（2）肺动脉造影

可于右心导管检查的同期完成肺动脉造影检查，该检查是诊断肺栓塞的"金标准"，敏感性及特异性达94%和96%。此外，肺动脉造影还可用于复杂肺血管病例的鉴别诊断。

哪些患者不适宜行右心导管检查？

对于合并以下情况的患者，因存在右心导管检查的绝对禁忌证，不建议行右心导管检查术。

①三尖瓣或肺动脉瓣机械瓣置换术后；

②右心肿瘤；

③右心血栓；

④三尖瓣、肺动脉瓣等右心感染性心内膜炎。

以下情况为右心导管检查的相对禁忌证。

①患者不能平卧；

②严重低血压；

③严重心律失常；

④血小板显著减低或严重的凝血功能障碍；

⑤近期植入起搏器导线；

⑥活动性感染；

⑦无法配合检查。

合并上述情况并不意味着彻底失去右心导管检查的机会，如经临床治疗后上述情况得到改善，患者仍可选择进行右心导管检查。

右心导管检查术前需要做哪些评估？

右心导管检查术前医生会对患者进行评估，排除禁忌证后方可进行。主要的术前评估包括以下方面。

①明确既往有无出凝血疾病及出血表现，是否服用抗凝药物，包括利伐沙班、达比加群及华法林等；

②完善血常规，明确血小板数目，除外血小板减低；

③完善凝血检查，除外凝血异常；

④血管穿刺路径是否存在异常，如血管畸形、局部有无血栓等；

⑤有无药物过敏，如麻醉药、乳胶、造影剂等；

⑥患者能否平卧及配合检查；

⑦有无下腔静脉滤器，或三尖瓣、肺动脉瓣为人工机械瓣。

右心导管检查术前需要做哪些准备？

根据患者临床情况、肺通气/灌注扫描、增强CT结果，判断做右心导管检查的同时是否需要行肺动脉造影。如果于右心导管检查的同期行肺动脉造影，术前应完善肾功能检查，如发现肾功能异常，应根据肌酐清除率经由医生具体判断后决定。

一般而言，对于轻度肾功能异常、肌酐清除率在60ml/min/m2以上者，可常规进行肺动脉造影。对于肌酐清除率<60ml/min/m2者，术前根据情况需适当水化；对于严重肾功能不全患者，不建议常规行肺动脉造影。

肺动脉造影术中需使用含碘造影剂，术前应询问患者既往有无含碘食物、含碘药物及造影剂过敏史。对于可疑碘过敏的患者，术前可给予苯海拉明及激素等预处理。对于既往曾出现过敏性休克等严重造影剂过敏者，不建议于右心导管检查同期行肺动脉造影。

右心导管检查是否需要麻醉？

一般而言，成人或可以配合指令的大龄儿童行右心导管检查，仅需局部麻醉；仅年幼儿童因不能配合指令，需要行全身麻醉。

右心导管检查安全吗？

右心导管检查虽然是一项有创的检查，但是一种相对安全且技术成熟的检查。世界上第一例右心导管检查诞生于1929年，由一位德国外科医生从自己左手将一根导管插入自己的右心房，完成了血流动力学测定。经过80多年的发展，右心导管检查无论从设备还是从操作技术上看，都已经非常成熟。

有些患者在与医生术前谈话时，看到知情同意书上有那么多不良反应，吓得不敢签字。其实，右心导管检查虽然作为有创检查，确实有发生术后并发症的可能性，但并发症的发生概率却很低。

据研究报道，右心导管检查的并发症发生率仅在1%左右。常见的并发症主要包括穿刺部位出血、血肿、围术期一过性心律失常等。如果选择锁骨下静脉入路，极少数情况下可能发生气胸、血胸等并发症。

总之，右心导管检查是一种微创检查，总体安全性较好，严重并发症发生率非常低。不过，由于肺高血压患者存在一些特殊性，应在有经验的肺血管病中心或在肺血管病专科医生的指导下进行操作。选择适合的导管和穿刺路径，熟练的操作技巧可以显著降低术后并发症的发生风险。

团队及本文作者简介

北京协和医院肺血管病专业组主要诊治各种类型肺高血压、肺栓塞、慢性血栓栓塞性肺血管疾病、先天性或获得性肺血管疾病，包括右心疾病、右心衰等，可以开展包括右心导管检查、急性肺血管药物扩张试验、下腔静脉造影、肺动脉造影、下腔静脉滤器植入、经皮腔内外周肺动脉球囊扩张术、经皮心内膜心肌活检等诊疗项目。

肺血管病专病门诊出诊医师及出诊时间

王辉，博士，副主任医师

1997~2000年就读于北京大学生命科学学院

2000~2005年就读于协和医科大学临床医学专业

2005年获得医学博士学位

2005~2009年于北京协和医院内科工作

2009年起于北京协和医院心内科工作至今

2012年取得卫生部副高级职称

2019年3月~5月作为"百人计划"成员在法国巴黎Pitié-Salpêtrière医院访问学习

目前主要研究方向为肺血管病及心肌病，包括肺高血压及心肌病的诊断、超声心动图及右心导管检查、肺高压及心肌病的药物治疗，特别是在特发性肺动脉高压、免疫病相关肺动脉高压及心肌病等领域有丰富的临床经验及深入的研究背景。

已于国内外发表相关SCI及核心期刊论著数十篇，并参与多项肺高血压临床试验。

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