对于突发神经系统发作性症状的患者，MRI结果为阴性，你会怎么诊治？丨临床推理
发布时间：2020-09-17 18:20:05来源：医脉通神经科
对于神经系统发作性症状，该如何诊断和鉴别诊断。短暂性脑缺血发作？癫痫？淀粉样发作？近期Neurology杂志报道了一例71岁男性患者出现急性发作性构音困难和吞咽困难，一起看看其临床推理过程吧。
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71岁男性，突发构音困难和吞咽困难
患者为71岁男性，因“突发构音困难和吞咽困难”就诊。该患者既往高血压和心动过速史。患者最近因左手精细运动障碍和静止性震颤就诊并诊断为血管性帕金森病。患者否认最近发热或感染。神经系统检查显示严重的构音障碍，左侧指鼻试验阳性，轻度面具脸，左臂姿势性和静止性震颤；能够独立行走，Romberg征阴性；深肌腱反射可诱出且对称，足底反射为屈曲性。轻触觉、针刺觉、位置觉和振动觉均未见明显异常。血压轻度升高（160/90mmHg），窦性心律，无发热。鉴于症状突然发作，首先需考虑脑血管病因，为此患者接受了脑部CT扫描（无异常）和CT血管造影（CTA）检查（图1）。CT扫描后，症状逐渐改善，约一小时内完全缓解。
图1头颈部CT血管造影。冠状（A）和矢状（B）位显示基底动脉严重狭窄；轴位（C）显示大脑中动脉和大脑后动脉。
问题思考：
1.如何描述大脑CTA的发现（见图1）？
2.该如何处理该患者？
根据大脑CTA影像，如何处理患者？
头颈部CTA显示基底动脉（BA）中段严重狭窄（图1）。考虑到症状的完全缓解，因此未行再灌注治疗。由于神经功能缺损与后循环卒中相符，因此BA狭窄考虑为“症状性”，并开始双重抗血小板治疗（氯吡格雷+阿司匹林）及大剂量他汀类药治疗并收入卒中单元。次日傍晚，患者症状再次发作。脑部CT扫描未见明显异常。症状逐渐改善，第二天早晨完全消失。第三天又发生了持续约五个小时的构音障碍发作。头颅MRI扫描未显示急性/亚急性缺血性病变，仅显示轻度脑白质病变。由于目前的证据不支持支架置入术，因此未考虑BA支架置入。
问题思考：
1.鉴别诊断有哪些？
2.该进行哪些诊断性检查？
需要进行哪些诊断性检查？
即使头颅MRI未显示缺血性病变，也不能排除脑血管病因，因在缺血性卒中中，DWI假阴性率约为17％，尤其是脑干和轻度卒中（NIHSS<4）患者。对于该患者，狭窄部位远端脑干血流动力学低灌注可能导致短暂性脑缺血发作（TIA）。就机制而言，BA缺血性卒中与大血管狭窄相关的最常见机制是血流动力学机制，而BA动脉粥样硬化病变最常表现为TIA和卒中。也有可能是BA中的动脉粥样斑块导致穿透性血管的暂时性阻塞（分支动脉粥样硬化性疾病），进而导致患者的症状学。
在淀粉样血管病中，皮层和蛛网膜下腔中血液积聚的刺激作用可能导致短暂性、复发性和刻板性局灶性神经功能缺损（即淀粉样发作）。但该诊断可能性不大，因为磁敏感成像未见明显异常。
除了脑血管病因外，还必须考虑几种鉴别诊断。如果出现局灶性神经功能缺损并自发缓解和复发，应考虑癫痫发作。但癫痫发作通常持续数秒至数分钟，而该患者的发作持续数小时。此外，该患者未有过意识改变，并且可以完整地记住这些发作。标准脑电图和24小时脑电图均未显示特异的癫痫放电，因此这种假设极为不可能。发作性言语障碍也可能是偏头痛先兆不伴头痛，一种罕见的偏头痛形式，其特征是具有典型偏头痛先兆的症状，但并无头痛。视觉症状是最常见的表现，其次是感觉改变和构音/语言障碍。症状通常持续5至60分钟。该患者的构音障碍持续时间较长，基本上排除了该诊断。
IX、X和XII颅神经（CN）受累会导致吞咽困难和构音障碍，可由肿瘤、创伤和炎症所致。神经影像检查排除了肿瘤原因，并且该患者无头部外伤史。免疫介导的颅神经病或脑干脑炎可能伴有构音障碍和吞咽困难[8]。但自身免疫疾病通常亚急性发作，并有其他临床症状，如动眼功能不全、共济失调和反射消失，而发作性症状少见。
考虑到患者的年龄，需考虑神经退行性疾病。延髓肌萎缩侧索硬化症（ALS）通常表现为构音障碍和吞咽困难。但是，该病的症状通常持续进展。如该患者所见，急性症状发作后完全缓解和随后的复发对于ALS而言是非典型的。相反，鉴于症状的波动性质，应考虑神经肌肉传递（NMT）疾病。重症肌无力（MG）是最常见的NMT疾病，可有肌无力波动。在约85％的病例中可检出碱乙酰胆碱受体（AChR）抗体，在约5％的病例中可检出肌肉特异性酪氨酸激酶（MuSK）抗体。大多数患者表现为眼部症状，如上睑下垂和复视，上肢和下肢肌肉的易疲劳性以及延髓症状，如构音障碍和吞咽困难。该患者没有上睑下垂或复视的病史，也无明显的肌肉疲劳性。
问题思考：
1.最可能的诊断是什么？
2.该如何处理该患者？
最终的诊断及治疗
鼻肌的面神经和斜方肌的副神经给以3Hz重复神经刺激，结果显示U形模式的响应递减，提示存在NMT的突触后干扰，其对全身性MG的敏感性高达80％。对患者进行了以MG为重点的神经系统检查，证实存在明显的肌肉易疲劳性：持续向上凝视10秒后出现复视，连续说话超过30秒出现构音障碍，三角肌和颈部屈肌轻度疲劳性无力（定量MG量表，QMG=6）。左侧指鼻试验仍为阳性，并因帕金森综合症解释为震颤。血清抗AChR和抗MuSK抗体检测显示，前者为阳性（滴度16.1nmol/L），证实了MG的诊断。胸部CT扫描未见胸腺瘤。患者开始吡啶斯的明30mg（3次/日）和泼尼松5mg/日治疗，临床症状明显改善。鉴于不再认为BA狭窄是引起患者症状的原因，因此停用了氯吡格雷。考虑到狭窄的严重程度和MRI显示的白质病变，患者接受阿托伐他汀和小剂量阿司匹林治疗。在最后一次随访中，该患者无构音障碍发作或其他提示MG的症状，并且神经系统检查提示明显的临床改善（QMG=1）。
讨论
在突发局灶性神经功能缺损的情况下，需首先考虑脑血管疾病，尤其是老年人群。在该病例中，由于BA狭窄的偶然发现使临床情况更加复杂。另一方面，以孤立性构音障碍和吞咽困难突然发作作为MG的首发表现极为罕见。这些患者很难与脑血管疾病进行鉴别诊断。但急性期后，其他症状（如上睑下垂和复视或波动性呼吸困难）通常有助于将疑诊患者引向NMT疾病。该病例的“阴性”MRI结果促使考虑脑血管疾病以外的其他诊断，而症状波动提示需考虑MG。但当临床表现不明显时，全面的神经系统检查对于指导诊断至关重要。
最近研究显示晚发性MG（LOMG，即50岁以后发病的MG）的发病率急剧上升，尤其是男性。如今，LOMG是最大的MG亚组，该疾病可能仍未得到充分认识，并且在老年人中诊断该病尤其具有挑战性。另一方面，迅速鉴别MG尤为重要，因为特殊治疗可以防止进一步的症状恶化，并可停止不必要甚至危险的药物，以确保更好的生活质量。
原文索引：GregorioSpagni,LucaTricoli,AnnaModoni,MauroMonforte,GiacomoDellaMarca,ValerioBrunetti.ClinicalReasoning:A71-year-oldmanpresentingwithacuteonsetdysarthriaanddysphagia.FirstpublishedSeptember11,2020,DOI:https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000010816
