主任提问：ACEI 与 ARB 能不能联用？
发布时间：2020-10-09 22:20:21来源：临床用药
主任提问翻车记：
问：依那普利与厄贝沙坦属于哪一类降压药？
答：依那普利属于血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），而厄贝沙坦属于血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）。
问：ACEI与ARB联合是否合理？
答：这两类药都是通过拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统而起作用，作用机制相近，应该不合理。
问：为什么？
答：额……不知道诶，我回去翻翻书。
教材指南怎么说
欧洲药品管理局（EMA）
2014年4月11日，欧洲药品管理局的药物警戒风险评估委员会（PRAC）发布消息，不推荐ACEI、ARB或肾素抑制剂的两类药物联合使用，尤其是伴糖尿病肾病的高血压患者更不应ARB与ACEI的联合治疗。
2017年美国心脏病学会AHA指南
同时使用ACEI、ARB和/或肾素抑制剂有潜在危害，不推荐用于成人高血压（强不推荐，风险>获益，有害不应使用，高质量证据）。
2017年高血压合理用药指南（第2版）
临床用药注意事项：若单药治疗对血压控制不佳，则应考虑加量或采用联合治疗方案，禁止ACEI与ARB联合使用。
2017年高血压合理用药指南（第2版）
中国高血压防治指南2018年修订版
不常规推荐但必要时可慎用的联合治疗方案是：ACEI+β受体阻滞剂；ARB+β受体阻滞剂；ACEI+ARB；中枢作用药+β受体阻滞剂。
中国高血压基层诊疗指南（2019年）
CKD（慢性肾病）合并高血压患者的初始降压治疗应包括一种ACEI或ARB，单独或联合其他降压药，但不建议ACEI和ARB联合。
「马来酸依那普利片」药品说明书
双重阻断治疗（如在ARB使用时加用ACEI）应局限于有肾功能密切监控的病例。
「厄贝沙坦片」药品说明书
【禁忌】糖尿病肾病患者不能将本品与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIs）联合使用。
循证医学证据
肾素-血管紧张素系统（renin-angiotensinsystem,RAS）是重要的体液系统，既存在于循环系统中，也存在于血管壁、心脏、中枢、肾脏和肾上腺等组织中，参与对靶器官的调节。目前有多种影响RAS的药物在治疗心血管疾病中广泛应用。
RAS抑制剂主要包括ACEI、ARB和肾素抑制剂3类药物，其作用机制可参见图1。
图1RAS抑制剂的作用机制（Renin肾素，ACE血管紧张素转化酶，AT1血管紧张素受体，DRI直接肾素抑制剂）
ACEI与ARB同其他种类降压药相比，可更明显的减少蛋白尿，有效地延缓糖尿病与非糖尿病性慢性肾病的进程。RAS阻滞剂是目前唯一被证明减少终末期肾病（ESRD）风险的一类降压药。
那么问题来了：ACEI+ARB能不能出现协同作用，产生1+1>1的效果呢？
降压药原则上应该避免两种同类的、作用机制相似的药物联合，例如两种β受体阻滞剂、两种ACEI、两种非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（CCB）等。但规则总有例外，不同种类的利尿剂，如噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂和袢利尿剂可以视情况联合，二氢吡啶类CCB与非二氢吡啶类CCB也可联合，这些联合是有高质量RCT（随机对照试验）支持的。
作用于同一血压控制系统的两种药物联合作用未必有加强，反而有潜在危害，如ACEI与ARB的联合。
有多个高质量的RCT表明同时使用RAS阻滞剂（如ACEI+ARB，ACEI或ARB+肾素抑制剂阿利吉仑）增加心血管风险及肾脏风险：
2008年发表于NEJM的ONTARGET研究招募25620例有冠状动脉、外周血管或脑血管疾病的患者或伴终末靶器官损害的糖尿病患者，分为三组：替米沙坦（Telmisartan，ARB类）组、雷米普利（Ramipril，ACEI类）组与联合用药组。结果发现两药联合治疗未增加获益却出现了更多的不良事件：低血压、高钾血症与肾功能不全。
2012年的ALTITUDE研究发现，对于2型糖尿病与慢性肾病患者，肾素抑制剂阿利吉仑（aliskiren）联合ACEI或ARB未见获益，增加高血钾与低血压风险。
2013年NEPHRON研究因安全原因提前终止，糖尿病肾病患者ACEI联合ARB治疗增加高血钾症与急性肾损伤（AKI）风险。
小结：
ACEI+ARB联合用药不合理，高质量的RCT表明其临床获益不明显，可增加高钾血症、肾功能不全等不良事件风险。
|提问：
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）有哪些不良反应？
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策划|小舒克绪国
作者|李勇苏州市立医院
投稿|drugs@dxy.cn
题图|站酷海洛
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9.马来酸依那普利片药品说明书.
10.厄贝沙坦片药品说明书.
