早读 | 经常被发现的室早与非持续性室速，到底可不可怕？

发布时间：2020-10-15 09:20:27来源：好医术心学院

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室性早搏（ventricularprematurebeat，VPB）是最为常见的心律失常，健康人群检出率从5%（常规心电图）至50%（动态心电图)。非持续性室性心动过速（non-sustainedventriculartachycardia，NSVT)在健康人群检出率为1%～3%。

这两种在临床检查中常常被发现的心律失常，听上去挺严重的，但到底可不可怕？今天我们来仔细分析分析——

一、概述

室早及非持续性室速既可发生在有器质性心脏病的患者中，也可发生在无器质性病变的人群中，随年龄及心脏病变程度（如心肌梗死急性期及心功能不全）增加而增加。

VPB和NSVT的预后意义取决于有无基础性心脏病及其类型和严重程度，对患者进行合理的危险分层需要结合具体临床情况。通常无器质性心脏疾病的VPB和NSVT预后良好，被认为是良性的，但最近的研究表明过于频繁的VPB（如24小时超过10000次或超过总心搏数的20%)可以导致左心室收缩功能损害，甚至出现快速心律失常性心肌病﹔有些被认为良性的VPB存在潜在恶性，导致VT、心室颤动(ventricularfibrillation,VF）的发生。另外一些VPB则为恶性，如R-on-T性VPB与VF相关。

急性心肌梗死发生后前1～2天内出现的VPB和NSVT通常不认为增加心源性死亡和猝死的危险，而1个月后的复杂VPB和NSVT可能预示不良预后。NSVT对于非缺血性扩张型心肌病和肥厚型心肌病患者而言可能与心脏性猝死相关，但也可能只是心脏疾病进展如进行性心力衰竭的表面现象而非因果关系。

二、临床表现

通常VPB不引起症状，多因偶尔心电图检查发现或触摸脉搏有“偷停”(代偿间歇）来就诊。VPB和NSVT最常见的症状是心悸，也可出现头部沉重感及头晕，频繁发作的VPB偶有影响血流动力学，持续较长时间的NSVT偶可导致晕厥。患者常会由心悸而焦虑，从而又使早搏增加。肥厚梗阻型心肌病早搏后由于代偿间歇后更有力收缩加重梗阻，即Brockenbrough征阳性。

三、诊断要点

1.心电图、动态心电图或住院心电监护是诊断VPB和NSVT的主要方法。

VPB心电特点：

提前出现的宽大畸形的QRS波群，时限至少120毫秒；

T波与QRS波群主波方向相反，其后多有完全代偿间歇，也可有不完全代偿间歇，如不影响原来的室率为插入性VPB，多见于心率较为缓慢时。

右心室流出道VPB最为常见，特征性的心电图形态是左束支阻滞样图形，额面电轴向下。宽大的QRS波型呈完全性左束支阻滞图形，电轴左偏，II、III、AVF导联呈高大R型伴有深倒的T波。主要在运动时发作，一般检查未发现心脏结构异常，靶点多起源于右心室流出道间隔部。

当V1及V2导联R/S振幅比＞30%或R/QRS振幅比＞50%，提示VPB起源左心室流出道。

VPB形态一致称为单源VPB，不一致为多源。

VPB与前一个窦性综合波有固定的联律间期，通常提示为折返机制。

如联律间期不等，提示并行心律，是独立发放、自主节律的起搏点。

VPB落在T波顶点或起始点附近称为“R-on-T”现象，与VF相关。

正常心律和VPB持续性交替出现、为室性早搏二联律，可引起血流动力学障碍，三、四联律则影响较小。

两个VPB连续出现为成对VPB。

连续3个及以上室性心律，持续不超过30秒为NSVT，通常频率在100～200次/min。

案例一

（图源：《动态心电图解读》）

分析：第1、2、4~6、8~10、12~14个心搏节律匀齐，心率69bpm，均为窦性下传。第3、7、11个QRS波群提前出现，宽大畸形，时限120ms，无代偿间期，室性早搏。呈插入性，其后的窦性心搏下传，因激动未脱离前一个室性早搏的不应期而伴右束支阻滞型室内差异传导。

心电图诊断：窦性心律﹔室性早搏（插入性)。

案例二

（图源：《动态心电图解读》）

分析：全导联P波消失，QRS波群宽大畸形，平均心室率220bpm，RR间期逐渐缩短，且周而复始，呈4:3传出阻滞文氏型。

心电图诊断：非持续性室性心动过速伴4:3传出阻滞文氏型。

2.器质性心脏病患者进行运动试验诱发复杂VPB或NSVT有预后意义，对于患有严重冠状动脉疾病者尤其如此。对于儿茶酚胺敏感性VT和长QT综合征（longQTsyndrome，LQTS）患者运动试验可以诱发VPB,NSVT甚至VF。

3.对于有复杂VPB或NSVT的器质性心脏病患者行心率变异性、晚电位、T波电交替等检查，对预测心脏性猝死（suddencardiacdeath，SCD)或猝死有一定意义。近年发现VPB后的心率震荡是预测预后更好的指标。

心率震荡（HRT）是指单个室性早搏后窦性周期的生理性变化,是心脏对压力感受器反射和总的自主神经紧张性的反映。一次室性早搏后的心率一般存在两种不同的变化:一是特征性的双相式涨落,在室性早搏后,心率先加速，随后发生减速,这种典型变化称为HRT,见于正常人及猝死低危患者。另一种是室性早搏后HRT减弱或消失,表现为室性早搏前后窦性心律的RR间期无明显变化,见于器质性心脏病后猝死的高危患者。

窦性心率震荡曲线

图源：《窦性心率震荡临床应用中国专家共识（2019）》

室性早搏后窦性心律及RR间期序号示意图

图源：中国知网

4.心内电生理检查和程序电刺激对于无器质性心脏病的VPB和NSVT无意义，但对于有器质性心脏病患者发生恶性心律失常和猝死有一定预测意义。

四、治疗方案和原则

治疗VPB和NSVT的目标是减轻相关的症状和降低SCD。

1.无器质性心脏病且无症状的VPB和NSVT均无需处理。

无器质性心脏病但有症状患者以心理治疗为主，无效时予抗焦虑药和β受体阻滞药常作为一线治疗，Ⅰ类和Ⅲ类抗心律失常药也有效。

对于频发的单源VPB和NSVT(如24小时超过10000次或超过总心搏数的20%)，药物无效或不能、不愿意长期使用药物治疗，或症状明显不能耐受、或曾经、可能导致恶性心律失常者（如R-on-T性VPB)，射频消融治疗安全有效。起源于流出道的VPB和NSVT普通射频消融治疗有效性可达90%以上，非接触式球囊电极标测系统和三维电磁标测定位系统(CARTO系统）极大提高了非流出道起源的室性心律失常消融成功率。

2．有器质性心脏病的VPB和NSVT应结合具体临床情况进行合理的危险分层，治疗目的主要为预防SCD，其次才是缓解症状。

现已明确，对于严重的器质性心脏病如心肌梗死、心力衰竭或心肌肥厚者、Ⅰ类抗心律失常药增加死亡率，Ⅲ类抗心律失常药胺碘酮不增加死亡率，可以缓解症状。植入式转复除颤器（implantablecardioverter-defibrillator，ICD）被证明是唯一能预防心脏性猝死的有效办法，其适应证应参照ICD植入指南。随着射频消融方法和技术的进展，射频消融成为治疗器质性心脏病VPB和NSVT的重要辅助手段。

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