JTO | 赫捷院士团队：中国肺癌图鉴

发布时间：2020-10-16 21:20:21来源：医脉通肿瘤科

肺癌是中国癌症相关发病率和死亡率均位列第一的恶性肿瘤，并且呈现逐年上升的趋势。肺癌给国家、社会和家庭带来了沉重的负担和巨大的挑战。近日，国家癌症中心主任、中国医学科学院肿瘤医院院长赫捷院士领衔的肺癌诊疗多学科团队，在国际权威期刊《JournalofThoracicOncology》杂志发表社论，介绍了中国肺癌筛查防控现状以及治疗进展。

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流行病学

中国人口占世界人口的五分之一，随着社会经济的快速发展和人口的老龄化，目前在癌症防控方面面临着前所未有的挑战。政府已经意识到这一问题的重要性，并已实施了一系列战略措施，包括建立癌症监测系统以及开展癌症防治计划。原卫生部于2008年启动了国家癌症登记和跟踪计划，癌症登记处的数量从2008年的95个增加到2019年的574个。

据估计，2015年中国新诊断出的肺癌病例总数约为78.7万，相当于每天新诊断出2100多例肺癌，约占所有恶性肿瘤的20%。

图12015年中国肺癌发病率和死亡率

城市地区男性肺癌发病率低于农村地区，而女性肺癌发病率则相反（城市地区高于农村地区）。在40岁以下，特定年龄段的肺癌发病率相对较低，此后急剧上升，在80至84岁年龄段的男性和女性人群中均达到峰值。在此之前，女性肺癌的发病率显著低于男性。

图22014年每10万人口的特定年龄段发病率

据估计，2015年约有630,500例肺癌患者死亡，相当于每天平均死亡1700多人，肺癌死亡病例将占所有癌症死亡的27％。农村地区男性肺癌死亡率高于城市地区，男性肺癌的死亡率高于女性。

图32014年每10万人口的特定年龄段死亡率

大多数肺癌的发病率和死亡率都可归因于吸烟，主动吸烟是导致男性肺癌死亡的主要原因。调查显示，我国成人吸烟率整体呈下降趋势。但值得注意的是仅有16.1%的吸烟者计划或正在考虑在未来12个月内戒烟。烟草控制，仍是我国肺癌防治工作的最重要问题之一。

图42018年按年龄和性别分列的当前吸烟情况

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筛查

筛查是降低肺癌死亡率的可靠策略。根据国家肺癌筛查试验的结果，低剂量螺旋CT（LDCT）筛查是降低肺癌死亡率的最有效方法。中国在全国范围内开展了两项大规模的、以人群为基础、有组织的肺癌筛查项目：城市癌症早诊早治项目（CanSPUC）和农村癌症早诊早治项目（RuraCSP）。RuraCSP和CanSPUC均以高危因素评估、低剂量螺旋CT作为主要技术手段，对适龄人群进行肺癌筛查。

RuraCSP在中国六个省/直辖市率先开展了肺癌筛查，13,000名肺癌高危个体通过了LDCT筛查，肺癌检出率为1％。截至2017年底，共有521,302名符合条件的参与者通过CanSPUC被确定为肺癌高风险，其中163,752名参与者接受了LDCT筛查。

图5基线筛查流程及结节管理。NS：非实性结节；S：实性结节；PS：部分实性结节。

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诊断

高分辨率CT是诊断肺癌最重要的技术。近年来，PET-CT、支气管内超声引导下经支气管穿刺针吸术以及视频辅助纵隔镜下淋巴结切除术等技术的应用提高了肺癌的精准诊断和分期的准确性。

图6肺癌疑似患者的诊断流程图

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手术

I至II期肺癌手术治疗是关键，大多数情况下，肺叶切除术是标准治疗方法。有研究显示，亚肺叶切除在某些I期肺癌中也可以达到较好的治疗效果，能够更好的保留肺功能，提高患者术后的生活质量。由中国医学科学院肿瘤医院高树庚教授团队首创的解剖性部分肺叶切除也逐渐得到推广。对于可切除的IIIA期肺癌患者，新辅助治疗和辅助治疗的应用提高了患者的生存率。

电视辅助胸腔镜手术（VATS）为代表的微创胸外科手术因其切口小、疼痛轻、恢复快等特点，目前已得到广泛运用，外科手术的切口变得越来越小，切除手术的难度越来越大，但是手术时间越来越短。单孔VATS目前在国内已经逐渐得到普及，以最大程度地减少对患者的损伤。

自2010年以来，机器人辅助胸外科手术(RATS)是近年来治疗肺癌的新兴微创技术，在中国胸外科医师的不懈努力下，中国机器人肺切除手术的数量以及质量均达到令人瞩目的水平。随着技术进步及推广，机器人手术的普及率也不断提高。现阶段限制机器人手术推广的主要因素即昂贵的购置及保养费用，对大多数医院来讲尚不能作为常规手术开展。未来随着技术的不断进步，RATS可能与VATS及开放手术等共同成为肺癌治疗的常规术式。

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放射治疗

我国已建立起1413个放射治疗中心。86.2%的中心可以提供三维适形放射治疗，67.4%的中心可以提供调强放射治疗（IMRT）。包括四维CT或PET-CT模拟、IMRT/容积调强的弧形放射治疗、影像引导的放射治疗和运动管理等先进技术，已在全国范围内被广泛应用于肺癌治疗。

在肺癌的多学科诊疗中，放疗主要应用于早期和中期非小细胞肺癌（NSCLC）。立体定向放疗早期不可手术患者的标准治疗方法。放疗联合化疗法主要用于局部晚期患者，标准剂量为60Gy。与欧美国家相比，中国接受同步化放疗（CCRT）的患者更少，其中一个可能的原因是中国人群更易发生放射性肺炎。对于完全切除pIIIA-N2NSCLC的患者，术后放疗的作用仍存在争议。对于晚期NSCLC患者，放疗主要起到姑息作用，以改善其生活质量。对于局限期小细胞肺癌（SCLC），60Gy（每日一次）为最常见的推荐剂量。有研究发现，3周内给予剂量45Gy（每日两次）与60Gy（每日一次）方案疗效相当，但对患者更方便。

尽管在过去几十年中，放射治疗在肺癌中的应用已大大增加。但是，放射治疗的可及性和治疗需求之间仍然存在差距。根据2017年中国放射肿瘤学协会的调查，只有不到50%的需要放疗的患者用上了放疗。放疗设备配备不足和放疗人才紧缺是目前亟需解决的问题，此外，各个地区放疗发展不均衡也是一个重要问题。

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系统治疗

超过三分之一的肺癌患者在确诊时即为晚期或转移性疾病，全身系统治疗是主要的治疗策略，包括化疗，靶向治疗和免疫治疗。我们鼓励多学科团队共同参与治疗决策的讨论,为晚期/转移性肺癌患者制定个体化的最佳治疗方案。

图7晚期NSCLC的系统治疗

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小结

在过去十年中，外科手术，放疗和系统治疗已经得到了快速发展，肺癌的多学科治疗理念甚至在二、三线城市也逐渐深入人心，这些都有助于提高癌症诊疗水平,改善患者预后。国家基本医疗保险正在涵盖越来越多的高成本药物，例如吉非替尼、厄洛替尼、奥希替尼、克唑替尼、艾乐替尼和西妥昔单抗等。然而，中国新药研发相对滞后，促进新型高质量临床试验的发展，加快国产创新药物的审批具有重要意义。

EGFR突变是中国非小细胞肺癌患者中最常见的驱动基因突变，并且其发生率远高于白人。基于此，以循环肿瘤DNA(ct-DNA)为代表的液体活检技术和动态监测血浆EGFR及耐药基因的变化在中国较为普及，这进一步推动了基因组检测技术的发展和对下一代EGFRTKIs的研究。

政府优惠政策的支持和大量患者迅速入组是中国临床试验开展的两个优势，新药研发的浪潮滚滚而来。国家药品监督管理局(NMPA)已批准四款国产PD-1抑制剂用于癌症治疗，这将有助于减轻中国癌症患者的经济负担，给患者带来更多获益。

最后，由于中国医疗资源分布不均衡，先进的医疗设备和资源多集中在一线城市的大型医院，因而各地肺癌的诊疗水平存在差异，这就需要我们共同推进肺癌诊疗的规范化，合理分配医疗资源以及发展远程医疗来帮助全国各地的肺癌患者获得更好的医疗服务。征服肺癌，我们在路上！