聚多国共识指导临床实践，携降糖新宠全面控制血糖

发布时间：2020-10-29 20:20:16来源：idiabetes

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编者按：自首次提取动物胰岛素以来，胰岛素及制剂的研发已逾百年。新型胰岛素制剂如雨后春笋般不断更迭，成为糖尿病管理的利器。全球首个可溶性双胰岛素制剂——德谷门冬双胰岛素2019年底上市，它是由新一代超长效胰岛素德谷胰岛素和速效胰岛素门冬胰岛素组合而成。从RCT研究、真实世界研究，到Meta分析，德谷门冬双胰岛素始终展现出令人欣喜的结果。目前，多个国家陆续发布专家共识，聚焦德谷门冬双胰岛素的起始治疗、强化治疗，为广大同仁提供临床实践的推荐意见。小编现撷取其精华，与亲爱的读者们共享。

从BOOSTJAPAN研究[1]到STARTTWICEDAILY研究[2]等临床III期试验，证实德谷门冬双胰岛素降低HbA1c效果优于甘精胰岛素U100，低血糖/夜间低血糖事件数低于甘精胰岛素U100。从Stepbystep研究[3]到IntensifyAll研究[4]，已证实基础胰岛素联合口服降糖药仍不能有效控制血糖的T2DM患者可以获益于德谷门冬双胰岛素，有效控制血糖。

基于两种成份卓越的药代动力学特征以及临床试验的显著结果，2016年，印度、土耳其、墨西哥、孟加拉国等7个国家的糖尿病领域专家联合发布共识[5]，明确指出T2DM患者可获益于德谷门冬双胰岛素。2018年，印度、土耳其、墨西哥、孟加拉国等7个国家再度联合发布德谷门冬双胰岛素起始治疗的专家共识[6]。2020年，澳大利亚专家共识[7]也明确表示不同阶段的T2DM患者均可获益于德谷门冬双胰岛素。

Whocanbenefit？适合德谷门冬双胰岛素治疗的临床特征

起始治疗获益人群

2016年，墨西哥、印度、土耳其等国家发布专家共识[5]明确德谷门冬双胰岛素可作为T2DM患者起始胰岛素治疗的选择，因其能同时控制空腹血糖、餐后血糖，共识中推荐工作繁忙、饮食不规律的T2DM患者适用德谷门冬双胰岛素。至2018年，墨西哥、印度、土耳其等国家再度联合发布专家共识[6]，聚焦德谷门冬双胰岛素的起始治疗，进一步明确了起始治疗的获益人群。再至2020年，澳大利亚专家共识[7]中明确推荐血糖控制不达标的T2DM患者起始德谷门冬双胰岛素，优于基础胰岛素。综合以上共识中推荐的内容，德谷门冬双胰岛素起始治疗获益的人群满足以下特征：

出现高血糖症状

高碳水饮食

HbA1c≥7.0%且PPG≥10mmol/L

二甲双胍或两种口服降糖药物或三种口服降糖药物仍无法有效控制血糖

老年或体弱等需要使用安全性更高的胰岛素

其他胰岛素方案转化的获益人群

不只是起始治疗，德谷门冬双胰岛素也可在其他胰岛素方案控糖效果不佳时适当转换。同样，自2016年发布的多国共识，至2018年澳大利亚专家共识，均明确表示在T2DM人群中，基础胰岛素、预混胰岛素、基础-餐时胰岛素方案可以转化为德谷门冬双胰岛素。具体如下：

已使用基础胰岛素治疗的患者，HbA1c不达标，或FPG达标，PPG升高，或使用基础胰岛素出现夜间低血糖患者，或基础胰岛素剂量已达到36-40u，或0.5u/kg/d，血糖仍未达标。

已使用基础餐时注射方案，需要减少注射次数。

已使用预混胰岛素，包括胰岛素类似物及人胰岛素（30/50/自混），血糖不达标或出现低血糖。

2020年澳大利亚发布的最新专家共识中明确指出，德谷门冬双胰岛素既能有效控制FPG、PPG，又能降低低血糖风险，并减少了注射负担，是临床实践中控糖的重要手段，并汇总了不同阶段的适用人群，见图1。

图1澳大利亚专家共识：德谷门冬双胰岛素的适用人群及时机[9]

How?德谷门冬双胰岛素治疗方案的制定

从证据到推荐意见、从真实世界应用到共识更新，在不断探究、检验、反馈的过程中，德谷门冬双胰岛素的治疗方案愈来愈清晰、明了。

起始治疗的方案推荐

起始剂量为10u，于每日进餐量最大的一餐前注射，其后个体化适当调整剂量，建议达到稳态后进行剂量调整，至FPG达标。对于血糖较高或HbA1c>10%的患者，起始剂量可适当增加；对于餐后血糖异常高值的患者，注射频率可以调整为BID，也可参考2018ADA/EASD推荐的预混胰岛素起始剂量0.3u/kg[8]，灵活把握起始剂量。

建议血糖监测应至少保持早餐前、晚餐前及睡前3个点的血糖监测，剂量调整阶段应至少保持2周的血糖监测，直至FPG达标。

建议FPG控制目标应在4.4-7.2mmol/L，根据患者个体情况（年龄、是否肥胖、肾功能）选择个体化控制目标。

其他胰岛素方案转化

基础胰岛素方案转化：一般情况1：1等剂量转换。同时，应结合转换原因，如患者是因为使用基础胰岛素出现低血糖的情况，可适当减少剂量。

基础餐时胰岛素方案转化：对于住院患者强化治疗后及强化治疗方案的选择，应根据当地的治疗特点及医生的个人经验进行个性化选择；充分根据患者个体情况选择转换方案。

预混胰岛素方案转化：如使用的是预混BID，可以1:1等剂量转换，并平均分配到两餐餐前注射；如使用的是预混TID，按照1：1等剂量转换、平均分配到两餐餐前注射后，可根据患者情况考虑是否增加一针门冬胰岛素。

与其他降糖药物的联合

与SGLT-2、GLP-1RA联合时，可考虑将胰岛素剂量减少10%~20%，或根据患者情况适当减少剂量。与二甲双胍、糖苷酶抑制剂、DPP4i联合时，不需要调整剂量。避免与SUs类降糖药物联合使用。

结语

不管是2016年多国共识、2018年多国共识，还是2020年澳大利亚共识，均明确肯定了德谷门冬双胰岛素的临床疗效，其两种成份的协同互补，全面控制了空腹血糖、餐后血糖；两种成份的独立作用，降低了低血糖风险，减少了注射次数。不管是RCT，还是RWE，德谷门冬双胰岛素均表现出有效性及安全性。在综合我国糖尿病患者血糖特点、生活方式、方案简便程度、依从性等多种因素的前提下，正确使用德谷门冬双胰岛素将为我国众多糖友带来更多获益。

参考文献

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1.Onishi,Y.etal.DiabetesObes.Metab.2013,15,826–832.

2.Franek,E.etal.Diabet.Med.J.Br.Diabet.Assoc.2016,33,497–505.[CrossRef]

3.Gupta,Y.etal.InProceedingsoftheEASD2018,Berlin,Germany,1–5October2018.

4.Kaneko,S.etal.DiabetesRes.Clin.Pract.2015,107,139–147.

5.KalraS,etal.IndianJEndocrMetab2016;20:542-5.

6.KalraS,etal.AdvTher.2018;35(7):928-936.

7.SarahJ.etal.J.Clin.Med.2020,9,1091;doi:10.3390/jcm9041091

8.Association,AmericanDiabetes.DiabetesCare?41.Suppl1(2018):S51.

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（来源：《国际糖尿病》编辑部）

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