心对话丨2020 ESC学术热点解读

发布时间：2020-11-07 11:20:05来源：心在线

近期结束的2020年ESC年会，带给大家全新的体验、最前沿的学术热点，掀起一轮又一轮的热议，不负"心血管领域风向标"的盛名。大会虽已结束，对心血管病诊疗热点的探讨却永不落幕。本期心对话，邀请到首都医科大学附属北京安贞医院宋现涛教授、解放军总医院金琴花教授、首都医科大学附属北京友谊医院黄榕翀教授，围绕2020年ESC年会的学术热点，探讨2020年ESC年会对心血管疾病全程管理带来的影响和启示，以及心血管领域"新宠"SGLT-2抑制剂研究的最新进展。

Part1

金琴花：从2020ESC看心血管全病程管理新进展

一.危险因素，全面管理

1.血压管理：BPLTTC

BPLTTC研究探讨了降压治疗对不同心血管病状态及基线收缩压患者心血管结局的影响，是一项规模最大的研究，综合48个试验、近35万例患者。这些患者被分为有或无心血管病史两组，并根据收缩压分为7个亚组。主要研究终点为主要心血管事件，包括致命或非致命性卒中、致命或非致命性心肌梗死或缺血性心脏病，或导致死亡或需要住院治疗的心力衰竭。结果发现，无论研究开始时是否存在心血管病，每降低5mmHg收缩压均可以降低主要心血管事件约10%，脑卒中风险降低13%，心衰风险降低14%，心血管死亡风险降低5%。降压治疗的相对获益于收缩压降低的强度成正比。

BPLTTC研究提示，降压药物不应该仅仅基于心血管疾病诊断史或目前的血压；当心脏病发作或脑卒中的概率增加时，降压类药物应当被视为降低心血管风险的有效工具。2.血脂管理有效的降脂治疗，已成为动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）管理的基石，但他汀治疗后仍存在心血管残余风险，其中甘油三酯是他汀治疗后心血管残余风险的重要组成部分。在ApoC-III研究中，与安慰剂相比，反义寡核苷酸靶向ApoC-lIl（AKCEA-APOCIII-LRX）显著降低高甘油三酯血症合并心血管疾病患者的甘油三酯和极低密度脂蛋白，具有良好的安全性和耐受性，注射部位的不良事件最为常见，对血小板计数无明显影响。结果表明，靶向APOC3mRNA可以降低高甘油三酯血症患者的残余心血管疾病风险。

Vupanorsen是一种针对ANGPTL3mRNA的N-乙酰半乳糖胺的反义药物，ANGPTL3研究显示，与安慰剂相比，Vupanorsen可降低62%的ANGPTL3水平，显著降低53%的总血浆甘油三酯，可明显降低含载脂蛋白B的脂蛋白水平，并显示出良好的安全性和耐受性。这些结果表明，Vupanorsen可能为降低心血管风险提供一种新的策略。

3.心率管理心率变异性是全面健康尤其是心血管健康的重要标志。在多项研究中，心率变异性降低与迷走神经对心率的控制降低以及不良结局有关。2020年ESC年会上发布的一项研究显示，无心血管疾病的低风险2型糖尿病患者中夜间心率变异率的降低会导致心血管事件风险增加。夜间心率变异率加强了对2型糖尿病患者心血管事件风险的预测，这可能是一个潜在的治疗策略。

二.冠脉治疗，精益求精

1.抗栓治疗

THEMIS-PAD

THEMIS-PAD亚组研究旨在探究阿司匹林联合替格瑞洛在伴或不伴有PAD的2型糖尿病合并冠心病患者中的差异。结果显示，在2型糖尿病合并CAD患者中，伴有PAD的患者患肢体事件风险为无PAD患者的10倍。无论患者是否合并PAD都能获益，但PAD患者获益更多。

有或无PAD的CAD合并糖尿病患者中，两组终点事件发生率。

有或无PAD的CAD合并糖尿病患者中，两组肢体事件发生率

替格瑞洛较安慰剂治疗更大程度地减少了主要不良肢体事件风险（急性肢体缺血、血管病因截肢），外周血运重建减少约20%。

TWILIGHT-CKD

TWILIGHT研究是一项在高危PCI术后患者中比较替格瑞洛单药和替格瑞洛联合阿司匹林的安全性和疗效性的研究。纳入9006例年龄≥18岁以及至少置入1个DES的高危PCI术后患者，3个月后无事件发生患者进行随机分组，分为替格瑞洛90mgbid单药和替格瑞洛90mgbid联合阿司匹林81~100mgqd组，观察3~15个月进行治疗。结果显示，替格瑞洛单药较双抗显著降低出血风险，同时未增加全因死亡、心肌梗死或卒中的复合终点风险。

今年ESC年会上公布的TWILIGHT-CKD亚组研究结果显示，无论是否合并CKD，与替格瑞洛联合阿司匹林相比，替格瑞洛单药治疗显著降低出血事件发生率，如下图所示。

在MACE风险获益中，无论是否合并CKD，替格瑞洛单抗治疗不劣于替格瑞洛+阿司匹林治疗。

2.抗炎治疗：LoDoCo-2

2019年发表的COLCOT研究证实，小剂量秋水仙碱能减少心梗后事件发生。

今年ESC年会公布的LODOCO-2研究，入选人群为：35~82岁的稳定冠心病患者，不伴有严重肾脏疾病，心力衰竭或严重瓣膜疾病。共纳入了5552例慢性冠心病患者，在充分降脂和抗栓治疗基础上，经过30天开放标签的导入期，患者随机分组到小剂量秋水仙碱（0.5mgQD）与安慰剂组。LoDoCo2研究主要终点是由心血管死亡、心肌梗死、缺血性卒中，缺血驱动的冠脉血运重建组成的复合终点。

研究患者基线时二级预防治疗十分规范，抗血小板药物和他汀的使用率均在90%以上。结果显示，与安慰剂相比，秋水仙碱治疗组主要终点事件风险降低31%，次要终点MACE风险降低28%。超过90%的患者对秋水仙碱的耐受性良好。支持秋水仙碱用于慢性冠脉疾病常规二级预防。

主要终点发生率

关键次要终点（心血管死亡、心肌梗死或缺血性卒中构成的复合终点）发生率。

三.心衰治疗进展

1.HFrEF：EMPEROR-ReducedEMPEROR-Reduced研究探究了恩格列净对伴有或不伴有2型糖尿病的HFrEF患者的疗效，纳入3730例LVEF≤40%患者，在心力衰竭标准治疗的基础上加用10mg恩格列净或安慰剂，主要终点是心血管死亡和心衰住院构成的复合终点。结果发现，与安慰剂相比，恩格列净显著降低心血管死亡或心衰住院风险25%。

次要终点方面，恩格列净可降低心衰住院风险31%，但对心血管死亡、全因死亡及新发糖尿病的预防未见明显获益。

2019年发表的DAPA-HF研究证实，达格列净显著降低HFrEF患者心血管死亡或心衰恶化风险达26%。DAPA-HF推动了心衰治疗理念变迁，EMPEROR-Reduced为SGLT2i在HFrEF人群中的使用增添了新的证据，使SGLT2i成为HFrEF治疗的新基石。

2、HFpEF：PARALLAXPARALLAX研究是一项为期24周的随机、活性对照、平行分组研究，比较了LVEF>40%的心衰患者中，沙库巴曲缬沙坦与最佳个体化治疗（分别是ACEI、ARB或安慰剂）的效果。主要终点为12周时NT-proBNP水平的变化、24周时6分钟步行试验距离的变化。次要终点为生活质量改善情况与心功能变化。结果显示，沙库巴曲缬沙坦治疗组NT-proBNP水平较对照组显著降低16%，6分钟步行距离相比基线均有所增加，但两组无统计学差异。

基线到24周时心衰生活质量的变化包括KCCQ评分和NYHA两项，两组患者的KCCQ评分和NYHA分级改善均无显著差异。

此外，一项关于β受体阻滞剂能否增加合并HFrEF的老年CKD患者生存率的研究显示，无论肾功能衰竭程度如何，合并HFrEF的老年肾脏病患者使用β受体阻滞剂都与生存率增加有关。

专家讨论

宋现涛教授：对于富含甘油三酯脂蛋白的血脂管理方面，研究结果的公布对临床有什么启示？

金琴花教授：对于甘油三酯的管理，冠心病患者可能首选药物还是他汀。所以新药对于使用他汀药物后仍然发生心血管事件的患者来说具有重要意义。临床上使用最多的是贝特类药物，但有研究显示贝特类和氟伐他汀合用时患者发生肌溶解事件，因此临床上对于二者的合用存在一定顾虑。而新药对甘油三酯降低幅度更加明显，因此有更好的临床应用前景，但同时也需要更多的研究数据进行安全性验证。

宋现涛教授：秋水仙碱对于炎症、冠心病事件的影响如何？

金琴花教授：在目前稳定斑块的基础上控制炎症，对于冠心病预后的改善可能有更好的意义。

根据BPLTTC研究，血压<120mmHg的患者通过降压也能获益，请问宋教授，临床实践中您会对这部分患者使用降压药吗？

宋现涛教授：血压在120mmHg以上的患者，每下降5mmHg，总体事件发生率能降低10%。而在临床中，收缩压120~130mmHg或者舒张压80~90mmHg的患者是否使用降压药，还基于患者本身有没有基线的其他慢性疾病，如冠心病和糖尿病等。但具体情况还需根据未来研究进行探讨。

Part

2

黄榕翀：2020ESCSGLT-2i研究新进展

一.SGLT-2i跨界CKD，直击共病管理新时代

糖尿病是冠心病的等危症，糖尿病、心血管疾病、肾脏病往往如影随行，共病为患者带来不良预后。因此，共病患者应作为一个整体进行治疗。DAPA-CKD研究是一项国际多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究，纳入伴或不伴2型糖尿病的慢性肾脏病2~4期、白蛋白尿升高患者4304例，旨在评估在ACEI/ARB等标准治疗的基础上，添加达格列净的效果。主要终点是估算肾小球滤过率（eGFR）持续降低≥50％，进展为终末期肾病（ESKD）和心血管或肾病死亡的复合终点。中位随访时间2.4年。结果显示，与安慰剂组相比，达格列净治疗组患者主要复合终点事件减少39%，次要终点之一的全因死亡率降低31%，心血管死亡或心衰住院风险降低29%，均达到统计学显著性差异。无论患者是否合并糖尿病、基线eGFR水平和尿白蛋白/肌酐比率如何，达格列净治疗的获益幅度相同。

在安全性方面，达格列净不良事件数与安慰剂相当，安全性良好。DAPA-CKD研究进一步夯实了达格列净的心肾获益证据链，既往的数据包括DECLARE研究中的心衰预防和延缓肾病进展，以及DAPA-HF研究中降低心衰住院风险和心血管死亡。

二.SGLT-2i再添实证夯实心衰治疗新基石

1.DAPA-HF研究

DAPA-HF研究是首个证明SGLT-2i治疗HFrEF获益的随机对照研究，使达格列净成为HFrEF治疗新基石。纳入4744例LVEF≤40%的心衰患者，对比安慰剂＋标准治疗以及达格列净10mg+标准治疗对心衰患者不良结局的预防情况。主要终点是首次发生以下复合终点中的任意一项：心血管死亡、因心衰入院或因心力衰竭紧急就诊。中位随访时间18.2个月。研究显示，达格列净与安慰剂相比，降低了HFrEF患者的心血管死亡或心衰恶化的风险。在事后分析中，根据基线时MAGGIC风险评分将患者分为5组，评估达格列净的疗效是否受到基线风险的影响。结果显示，无论基线时MAGGIC风险评分水平如何，达格列净均可降低患者心血管死亡或心衰恶化风险。此外，研究者对慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并HFrEF的人群进行了事后分析，结果发现，无论是否合并COPD，达格列净改善各终点作用一致。

高钾血症通常会限制HFrEF患者使用醛固酮受体拮抗剂（MRA），影响患者预后。DAPA-HF研究的二次分析显示，达格列净可显著降低基线时接受MRA治疗的HFrEF患者中/重度高钾血症的发生风险达50%。

2.EMPEROR-Reduced研究

EMPEROR-Reduced是探究恩格列净在HFrEF患者中结局的研究。纳入3730例≥18岁、伴有或不伴有2型糖尿病、NYHA分级II-IV级、LVEF≤40%、NT-proBNP升高、eGFR≥20ml/min/1.73m2、有稳定的心衰标准治疗的患者，使用恩格列净10mg/天＋标准治疗及安慰剂＋标准治疗进行对照。主要终点是首次发生心血管死亡、因心衰入院中的任意一项。研究结果证实，与安慰剂相比，恩格列净显著降低心血管死亡或心衰恶化风险达25%。次要终点方面，恩格列净可降低心衰住院风险31%。虽然没有得到明显的心血管死亡及全因死亡获益结果，但显著的心衰获益为SGLT-2i在HFrEF患者中的使用增添了新的研究证据，进一步夯实了SGLT-2i在HFrEF治疗中的基石地位。

三.SGLT-2i探索不止，拓展疾病防治新思路

1.DAPASALT

DAPASALT研究探讨了达格列净治疗2周对肾功能正常的2型糖尿病患者尿钠排泄的影响。主要终点是急性效应期24小时钠排泄量较基线的变化。结果显示，达格列净在没有增加尿钠排泄或减少血容量的情况下显著降低收缩压和舒张压。

2.DECLARE-TIMI58观察结果

DECLARE-TIMI58研究的观察性分析根据基线收缩压分层，分析达格列净的有效性和安全性。结果证实，严重高血压患者中使用达格列净改善心衰住院的获益更大，无论基线收缩压如何，达格列净改善肾脏终点的作用一致。无论基线收缩压如何，达格列净均不增加低血容量和截肢风险。

3.RECEDE-CHF

RECEDE-CHF研究评估SGLT-2i联合袢利尿剂对2型糖尿病合并慢性心力衰竭患者的肾脏和心血管作用。结果显示，SGLT-2i显著增加2型糖尿病患者24小时尿量，对尿钠排泄无明显变化。4.与新发心律失常的关联来自台湾的一项基于人口的纵向队列研究显示，SGLT-2i能够降低2型糖尿病患者新发心律失常及全因死亡风险。

专家讨论

宋现涛教授：临床中遇到糖尿病合并心衰、CKD的患者如何应用达格列净、恩格列净等药物？黄榕翀教授：使用此类药物应用于心衰患者时需注意以下几点。第一，目前并存感染的患者不能使用。第二，既往没有泌尿系统反复感染的患者应用较为安全。第三，合并心衰的患者使用一般的利尿剂效果不一定很好，但加用达格列净之后患者尿量会明显增加。对于低血糖患者，达格列净疗效不受饮食影响，不强调患者一定要吃其他降糖药，也不强调饮食的注意事项。在共病管理方面，达格列净在心衰合并糖尿病或不合并糖尿病的人群中可以作为二线选择，利尿效果不佳时可以加用，但不会做一线选择。此外，离子紊乱可以导致心衰患者发生各种事件，甚至出现低钠、昏迷。个人通常会选择离子相对稳定的患者加用达格列净，离子不太稳定的患者一般不给予此药。

往期回顾