阿司匹林 + 卡托普利不能合用？！

发布时间：2020-11-09 22:20:11来源：心血管时间

提问

曾在论坛看到过这样一个病例：45岁，女性患者。既往有高血压病史3年，最高血压170/100mmHg，长期口服卡托普利50mg控制血压，血压控制在130/80mmHg。

3天前因风湿性关节炎，关节疼痛，口服布洛芬缓释胶囊300mgbid消炎止痛治疗。服药后疼痛症状明显减轻，但血压飙升至180/110mmHg。

考虑NSAIDs与降压药卡托普利的相互作用，遂将卡托普利更换为硝苯地平缓释片控制血压。3天之后，病人复诊，血压平稳，关节疼痛缓解。

这样的一份病例让人产生了很多疑问：NSAIDs与降压药卡托普利合用为什么会升高血压？作为非甾体抗炎药的阿司匹林与卡托普利类药物合用时，是否也会对血压有影响？临床遇到此种情况该如何处理呢？今天我们就来捋一捋～

1

NSAIDs可引起血压升高

其实，无论是否合用降压药，NSAIDs本身就能够引起血压升高。

NSAIDs抗炎、止痛是通过抑制环氧化酶（COX）而减少前列腺素（PGs）生成起作用。其引起血压升高的机制与PGs有关。

COX可以分为很多种亚型，其中最常见为COX-1和COX-2。它们两者在心血管方面具有不同的作用，COX-1主要介导血栓素（TXA2）的形成，COX-2则主要介导前列环素（PGI2）的形成。

其中TXA2可促进血栓的形成，血小板聚集以及血管收缩[1]。PGI2则具有舒张血管、抑制平滑肌细胞的增殖以及抑制血小板聚集的作用[2]。

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当COX受到抑制时，前列腺素E2（PGE2）合成减少，使肾小管吸收钠离子和氯离子增加[3]；同时在集合管中，PGs还可以作为抗利尿激素拮抗剂，减少对水的重吸收，PGs合成减少了，肾脏对水的重吸收就增加了[4]。

当选择性COX-2受到抑制时，PGI2的合成减少，血管平滑肌收缩，肾血管收缩，肾髓质血流减少，尿钠排泄减少，从而引起水钠潴留，进而导致血压升高[5～6]。此外，还有其他的作用机制导致血压升高。

总的来说，NSAIDs升高血压的机制主要表现为收缩血管和水钠潴留两个方面。

2

NSAIDs与卡托普利合用

可引起血压升高

NSAIDs与卡托普利合用为什么会引起血压升高呢？原因在于其削弱了ACEI/ARB类药物的降压效果。

当两者合用时，NSAIDs抑制PGs的合成，导致水钠潴留，诱导肾小动脉收缩，肾血流量减少。肾血流量的减少可激活肾素-血管紧张素系统，从而拮抗血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂的抗高血压作用[7]。

不仅如此，NSAIDs还能削弱利尿剂、β受体阻滞剂的降压作用。

与利尿剂合用时，NSAIDs通过阻断PGs，促进水钠潴留，使利尿作用减弱，这在老年患者中表现尤为明显[8]；

与β受体阻滞剂合用时，可通过下调基础血浆肾素的活性使得β受体阻滞剂不能发挥作用[9]，同时其升高血压的机制也被认为可能与PGs有关。

当与这三种降压药合用时，对血压的影响较大。

3

小剂量阿司匹林对血压无影响

阿司匹林作为非甾体抗炎药，在临床上合用降压药的现象也十分普遍，对血压是否有影响呢？

其实临床上使用的阿司匹林多为小剂量（100mg/d）。小剂量的阿司匹林为COX-1抑制剂，其通过抑制TXA2起到抗血小板聚集作用，而对于COX-2几乎无影响。

AnaCatarinaCosta等人[10]也认为低剂量的阿司匹林不会对降压药对血压的控制产生负面影响，并且在与ARB联用时似乎能增强心血管保护作用。

但是，当阿司匹林用于消炎、止痛的时候，就需要使用较高的剂量。较高剂量的阿司匹林通过阻断COX-2抑制PGI2的合成，可能对血压产生负面影响。

综上，小剂量的阿司匹林不会对血压产生影响，与降压药合用亦不升高血压。

4

临床遇到此种情形，如何处理？

当两种药物合用时，尤其是不同科室不同疾病的用药，其发生相互作用的情况是比较常见的。这时候应该如何去处理呢？

仅就此病例的风湿性关节炎合并高血压来看，可以尝试改变NSAIDs，或者改变降压药：

如果更换降压药，可以选用钙通道阻滞剂。因钙离子通道阻断剂的降压作用与肾PGs系统无关，因此非甾体抗炎药物与之联用时，对血压的影响甚微[11]。

如果更换NSAIDs，可以咨询风湿免疫科或者骨科意见，将口服的NSAIDs更换成外用的NSAIDs。

正如中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南（2020年版）中提到：外用NSAIDs可作为膝关节骨关节炎疼痛的首选治疗药物，尤其适用于合并胃肠疾病、心血管疾病或身体虚弱的患者。

至于是更换NSAIDs还是降压药，则需综合考量，哪一种疾病的潜在风险更大，改变这种疾病的用药则需更加谨慎，应以改变风险小的疾病用药为综合考量的关键因素。

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策划：ly

投稿：wangliya1@dxy.cn

题图来源：站酷海洛

参考文献：

[1]AntmanEM,demetesD,LoscalzoJ.Cyclooxygenaseinhibitionandcardiovascularrisk[J].Circulation,2005,112(5):759.

[2]CannonCP,PJ.COX-2inhibitorsandcardiovascularrisk[J].Science,2012,336(6087):1386.

[3]KalafutovaS,JuraskovaB,VlcekJ.TheImpactofCombinationsofNonSteroidalAnti-InflammatoryDrugsandAnti-HypertensiveAgentsonBloodPressure.[J].AdvClinExpMed,2014,23（6）:993.DOI:10.17219/acem/37357.

[4]WilsonSL,PoulterNR.Theeffectofnon-steroidalanti-inflammatorydrugsandothercommonlyusednon-narcoticanalgesicsonbloodpressurelevelinadults.[J].JHypertens,2006,24（8）:1457-69.DOI:10.1097/01.hjh.0000239278.82196.a5.

[5]AHMETAJ-SHALAB,Kirkby,Knowles,R,etAl..Evidencethatlinkslossofoxygenase-2withincreasedasymmetricalnovelexplanationofCardiovascularEffectsAssociatedwithanti-inflammatorydrugs[j].Circulation,2015,131(7):633.

[6]IngrasciottaY，SultanaJ，GiorgianniF,etal.Associationofindi-vidualnon-steroidalanti-inflammatorydrugsandchronickidneydisease:apopulation-basedcasecontrolstudy[J].PLoSOne,2015,10(4):e0122899．

[7]蔡青青,沈赟等.非甾体类抗炎药物与高血压风险的研究进展[J].中国临床药学杂志,2016,25(5):329-332.

[8]RuoffGE.Theimpactofnonsteroidalanti-inflammatorydrugsonhypertension:alternativeanalgesicsforpatientsatrisk[J]ClinTher,1998,20（3）:376-387.

[9]钱之玉.药理学（第三版）[M].中国医药科技出版社.

[10]AnaCatarinaCosta,MartaReina-Couto,etal.Aspirinandbloodpressure:Effectswhenusedaloneorincombinationwithantihypertensivedrugs[J].RevPortCardiol,2017,36(7-8):551-567.

[11]李志万,石炜.非甾体抗炎药物和抗血压药物联用对血压的影响[J].海峡药学,2016,28(6):125-127.

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