20 岁酮症酸中毒患者补液 4000 mL 后，心律失常！怎么办？

发布时间：2020-11-14 14:20:24来源：丁香园

感谢丁香园站友@急诊狼人提供的优质病例。

曾记得国内一个比较出名的内分泌专家说，「我就没见过高渗高血糖死人的」。

这句话影响我很大，此后在内分泌两个月，确实一例都没见到因为高渗高血糖死亡的患者。

当回到急诊科，接诊了很多例，也许是因为现在糖尿病患者都注意管理血糖了，很少见到因为糖尿病高渗高血糖死亡的，所以我也一直坚持认为，高渗高血糖状态的患者只要注意，不会出现死亡。一直到3天前的夜班，遇到了一位20岁的酮症酸中毒的患者，我才明白，高渗高血糖的凶险程度绝对不亚于脓毒血症。「酮症酸中毒死亡率还是小于高渗高血糖的，可这一例也足够让我瑟瑟发抖。」现在汇报如下：

从接夜班开始讲起......

监护室白班医生交接班说「患者男，20岁，既往胰腺炎入院治疗，这次因为酮症酸中毒入院，前面已经补了2500mL液体，我给又下了1500mL，晚上你再给测个血气看看吧？」

「好的，那我20：00给测个血气」。

20：00第一张血气因为病房有抢救，我急急忙忙去了病房，在病房接手了一个患者，处理完，让研究生去测了这个酮症酸中毒患者的第一张血气，血气如下：

图源：作者提供

根据血气，我能看到的：

PH7.2，PCO₂18.9，HCO₃-7.2，「代酸呼碱代偿，不用补充碳酸氢钠」。

酮体过高「尿酮体3+」，尿量过多导致的可能性大。

血钾3.62mmol/L、血糖7.9mmol/L「患者低血钾、低血糖」。

立即给予「5%葡萄糖500mL+胰岛素8u+氯化钾15mL」给予胰岛素欠一些，升高血糖，补充氯化钾，防止低血钾。

可能是由于我对酮症酸中毒的严重性，认识不足，没有预测到此后的发展，可是我认为处理的，也说的过去！

当时心电监护，心率110次/分、呼吸20次/分、血压110/80mmhg、血氧饱和度100%。

查体：嗜睡状态，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。

当时感觉病人还好，我就慢悠悠的「回顾病史」。现在回忆起来，自己给自己挖了个大坑！

门诊11点测过肝肾功，当时血糖13.66mmol/L、血钾3.88mmol/L、血钙1.60mmol/L、血钠134mmol/L，肝功正常，凝血正常，心标及BNP正常，血气pH6.9，二氧化碳分压测不出。

门诊给予了碳酸氢钠、大量葡萄糖注射液治疗，导致了血钠浓度的下降，但是门诊的处理很优秀，患者的血糖低，可能与下级医院处理后有关。

我看到的患者的状态是经过下级医院、急诊留观室、白班监护室医生处理后的，液体总入量已达4000mL。

我看到的血气，我认为还可以，不需要特殊的处理了。我就回了休息室。

接近晚10点护士反复催我，要给这个病人置个深静脉，因为液体进不去。

置股静脉的时候，发现患者股静脉膨胀的不是很好。

置管后我再次回到休息室。凌晨2:00第二张血气

凌晨2点护士一个电话，开启了噩梦！

护士：「15床，患者心率很快140多，快过来。」

立刻起床，到达监护室。

喊醒患者，患者自诉难受。

站在病床面前，心率飙升到160，呼吸30次/分。

立即嘱完善血气检查，深静脉补充5%葡萄糖500mL+氯化钾15mL+胰岛素8U、电解质500mL+15mL氯化钾、氯化钾30mL+盐水20微量泵，三个管路同时进。

站在床边，感觉患者的情况在加重。走出监护室，找患者家属谈话。

回到病房，看着患者，看着心电监护，和快速进入患者身体的液体。

三路全有钾，每小时入钾量肯定超了很多，现在导致患者心率快的原因和导致患者心跳骤停的原因一样多。酸中毒、低钾、低钙、脑水肿，都足以要他命。

咋办？

血气检查回来，显示pH7.02，二氧化碳分压10.3，碳酸氢根2.6，血钠127，血糖13.9，血钾3.2。

这！

到底什么导致的患者窦性心动过速？

患者的血压开始下降！

当时要决定很多！

是否补充碳酸氢钠成了首要决定的！

在这种患者，补充碳酸氢钠要慎重，如果补碱，会加重脑水肿，具体机制是导致中枢反常性酸中毒，患者昏睡状态可能也会加重，但不补充患者心率失常会要他的命。

我第一时间决定，两个通路全开，立即快速补液，把血压提起来。

患者年轻，确实身体好，配合着输液，血压立即升高到140/80，也感谢我提前做了深静脉。

那现在需要补充碳酸氢钠吗？

患者心率快，很有可能是因为酸中毒导致，补液后患者心率没有下降，一直维持在150以上。

患者酸中毒的病因是酮体，让我快速降低酮体不可能。患者实际碳酸氢根及二氧化碳分压低，支持补充小苏达，并且患者血钠低，也支持补充。

但是会导致低钾加重，我不管，必须补，不是他好，就是他走！

嘱给予碳酸氢钠125静滴。

就站在患者面前，看着患者的心率随着碳酸氢钠的进入，患者心率降低下来！

静滴完125mL，患者心率下降到130。

图源：作者提供

嘱继续静滴碳酸氢钠125。250mL碳酸氢钠，我感觉静滴了好漫长的时间，静滴后患者心率稳定在110左右！

一直听说酸中毒会引起心律失常，这是第一次。

面对这个情况，真的要牺牲一下中枢，并且要在补充足够的钾的条件下。

患者心率恢复到110，接班时的心率，可能是由于补液量不足导致的！

就这样吧，继续补液，不会突然猝死了！凌晨5：00第三张血气复测血气

血钾3.2、PH7.25，二氧化碳分压13.7，血钙1.04，血糖14.9，碳酸氢根5.9。

患者意识明显转清，我问「感觉怎么样？」

「感觉挺好！」

再次看时间，已经五点多。

抢救了接近2.5小时。

走出监护室，面对患者的父母，我说了一句，「患者情况挺重！现在还行。」

转身离开！

我的天，以后谁也不可以说，「糖尿病高渗高血糖不会死人」！！！！

最后，护士汇报，患者补充了4400mL，出量5500mL，夜间补了这么多，液体竟然还是负的，这！他有这么多酮体需要排出！！

立即给予继续大量补液，补充高糖及胰岛素！！！

急诊科的夜班，总是这么的惊心动魄，但是我不想抢救这种年轻人第二次，感觉身体有点发抖。问题来了：到底该怎么确定，何时补充碳酸氢钠？点击「阅读原文」看看同行们如何分析的。

文中图片及题图来源：作者提供

致谢山东大学齐鲁医院王晓婷主治医师的审核

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