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引产,促宫缩……米索前列醇的这些用法合理么?

发布时间:2020-11-27 23:20:08来源:临床用药

一提到米索前列醇,第一反应就是和米非司酮序贯合并使用终止早期妊娠,但除了它,临床上还常常把米索前列醇用于引产、促宫颈成熟、促宫缩、治疗产后出血以及宫腔镜术前检查软化宫颈,给药方式通常为口服、舌下、阴道、直肠给药。

那这些用法究竟合不合理?本文对米索前列醇超说明书用法进行了分析。

用于引产和促宫颈成熟

FDA批准米索前列醇用于引产或促宫颈成熟,具体用法用量:

凝胶:25μg涂抹于阴道内,每3-4h一次;最大剂量400μg[4-5];

塞入剂:200μg塞入阴道内;放置24h/直至分娩活跃期[6];

片剂:20-25μg口服,每2h1次[7]。

国际妇产科联盟FICO[2]:

第一孕期(13周之前)引产,推荐剂量:800μg,q3h,阴道或舌下给药,12h内≤3次;

第二孕期(14-26周)引产,推荐剂量:400μg,q3h,阴道或舌下给药,≤5次;

第三孕期(26周以后)引产/死胎娩出,推荐剂量:25μg,q6h,pv/25μg,q2h,po。舌下给药可用于早期、中期引产/术前促宫颈成熟。

MICROMEDEX:米索前列醇用于引产,扩张宫颈,口服/阴道给药。

《WHO对米索前列醇用于妇科与产科治疗的建议》[1]:米索前列醇在生殖健康治疗中占据重要地位,主要用于引产,产后出血的预防与治疗,自发性与不完全流产的治疗以及终止妊娠等。该建议指出可口服,阴道和舌下给药。

《美国妇产科学会ACOG临床实践指南》[3]:

28周前引产/促宫颈成熟,推荐初始剂量:25μg,频率≤每3-6h。但米索前列醇可能增加有剖宫产史患者子宫破裂的风险。

《英国国家处方集》:米索前列醇可阴道给药用于引产。

中华医学会妇产科学分会产科学组《妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南(2014)》:米索前列醇可用于晚期妊娠,促宫颈成熟引产。

广东省药学会《超药品说明书用药目录(2020年版)》:

米索前列醇用于妊娠晚期促宫颈成熟,引产,具体用法:200μg,阴道给药,放置24h/直至分娩活跃期。

但米索前列醇直肠给药用于引产的支持证据主要来源于RCT。直肠给药的证据相对少,指南没有提及此给药途径。

因此,米索前列醇用于引产和促宫颈成熟时可阴道、舌下给药,不推荐直肠给药。

用于促宫缩,治疗产后出血

胡巧玲研究证实缩宫素用于足月妊娠引产时成功率取决于宫颈成熟度,而米索前列醇能快速促宫颈成熟且诱发宫缩,因此与缩宫素相比,米索前列醇既提高了引产成功率,又缩短了时间(初次用药至分娩)[8]。

刘红英研究证实米索前列醇治疗产后出血有较好效果,不良反应少,安全性高,可以有效控制出血量并预防产后大出血[9]。

指南并未提及米索前列醇可用于促宫缩,治疗产后出血。MICROMEDEX也无相关推荐内容。虽有个别文献报道,但并不足以作为临床依据推广使用。

用于宫腔镜术前检查软化宫颈

系统评价结果显示[10]宫腔镜术前使用米索前列醇,每4个患者就有1个不用在术中进一步扩张宫颈,每12个患者就可避免1例宫颈撕裂。

同时,系统评价/RCT试验发现[11-14]:与口服给药相比,阴道和舌下给药疗效可能更好,均能有效扩张宫颈口。最佳给药剂量需进一步的研究,试验中多用剂量200-400μg。此外还有文献报道,宫腔镜术前2-3h阴道给予米索前列醇200-400μg方便有效。

但指南并未提及米索前列醇可口服或阴道给药用于宫腔镜术前检查软化宫颈,MICROMEDEX中无上述推荐内容。

小结

米索前列醇用于引产和促宫颈成熟时可阴道、舌下给药,不推荐直肠给药;

米索前列醇用于促宫缩,治疗产后出血为没有循证医学证据支持的超说明书用药;

米索前列醇口服或阴道给药用于宫腔镜术前检查软化宫颈等情况为没有循证医学证据支持的超说明书用药。

但需要注意的一点是,FDA批准米索前列醇阴道给药方法为凝胶涂抹或塞入剂塞入。但我国目前尚无米索前列醇凝胶剂及塞入剂,将片剂塞入阴道的方式欠妥。药物的剂型决定给药途径,改变给药途径会影响药物疗效,甚至引发不良反应。

超药品说明书的药物治疗需要高级别证据的支持,没有充分理由不应当超说明书用药。临床医师要严格把握米索前列醇用药指征,避免这些潜在的用药风险。

作者|李海燕药剂科副主任药师

编辑|均洋

投稿|drugs@dxy.cn

题图|站酷海洛

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