CSCSF 2020 | 王斌：2020中国急性心肌梗死后心室重构防治专家共识解读
发布时间：2020-11-27 22:20:17来源：门诊新视野
急性心肌梗死后心室重构是机体的一种适应性反应，与心力衰竭的发生发展密切相关；然而，多年来国内外指南共识始终未对AMI后心室重构给予明确界定，相关治疗推荐亦较为笼统。为进一步规范急性心肌梗死后心室重构的诊断和治疗，提高我国急性心肌梗死后心室重构临床诊治水平，在参考现有指南与公开发表文献后，我国推出了AMI后心室重构领域首部专家共识——《2020急性心肌梗死后心室重构防治专家共识》，首次对该疾病的定义及诊断全流程进行了明确。2020年11月13日，在第十一届海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会年会、第十一届海峡心血管病高峰研讨会（CSCSF2020）上，厦门大学附属心血管病医院王斌教授对该共识进行了深入浅出的精彩解读。
疾病定义新界定
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在最新发布的《2020中国急性心肌梗死后心室重构防治专家共识》（以下简称“共识”）中，AMI后心室重构的定义首次得到了完整阐释。该定义指出：急性心肌梗死（AMI）后心室重构是指AMI后心室持续发生的心脏大小、形态、结构和功能的改变过程，可表现为左室扩大、左室射血分数（LVEF）降低和/或局部室壁活动异常，是决定AMI后心脏事件发生率和远期预后的主要因素。
按发作时间不同，AMI后心室重构可分为早期心室重构与晚期心室重构，前者常在AMI后24-72h发生，初始梗死面积通常为广泛性，伴中度至重度LV收缩功能不全；后者则可能在潜伏期延长后数月甚至1年发作，初始梗死面积通常受限，伴临界或轻度LV收缩功能不全，进展速度高度可变，具有隐匿和缓慢进展的模式，且很可能诱发恶性心律失常和/或心源性猝死（表1）。
表1.AMI后早期重构与晚期重构特点
从临床数据统计来看，心室重构显然是AMI后心衰发生发展的重要病理基础。AMI后患者左室收缩功能障碍的发生率约为30%-60%[1]；尽管接受了PCI治疗，仍有30%的AMI患者在术后6个月内发生了心室重构[2]。与无心室重构患者相比，AMI后心室重构患者的死亡、CV死亡、以及死亡或心衰等不良事件发生率显著增高[3]；此外，另有研究提示，AMI后心室重构与心血管不良事件独立相关[4]。强化AMI后心室重构的预防、诊断及治疗工作无疑具有重要的临床意义。
诊断流程新构建
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AMI后心室重构的发生受多重危险因素的共同影响，主要包括：性别、年龄、吸烟、肥胖、糖尿病、高血压、血脂异常、心梗部位、多支血管病变、CTO病变以及合并瓣膜病等。《共识》首次提出了AMI后心室重构从预防、诊断到治疗的完整流程，建议针对AMI后早期心室重构做到早预防、早检测、早诊断和早干预（图1）；而对于AMI后晚期心室重构患者，则应侧重长期防治，延缓重构进展（图2）。
图1.AMI后早期心室重构处理流程
图2.AMI后晚期心室重构处理流程
目前而言，经胸超声心动图（TEE）、心脏核磁共振（CMR）、单光子发射计算机断层扫描（SPECT）等心脏影像学检查是AMI后心室重构的主要诊断工具。遗憾的是，MI后心室重构的诊断尚无统一的明确标准，有台湾学者建议通过超声心动图双平面法测量患者AMI后的左室容积，左室收缩末期容积从初始检测到随访6个月，如增加＞15%可定义为左室重构；MI后无症状左室收缩功能障碍的患者LVEF阈值范围＜50%即可诊断为MI后心室重构；左室舒张末期容积增高达到20%可诊断为心室重构。
另外，基质金属蛋白酶、白细胞介素-6、半乳糖凝集素-3、肌钙蛋白I和T、利钠肽、可溶性ST2等生物标记物均对AMI后心室重构有着重要的预测价值，不过多数尚不适合于临床常规应用[5]。另有多因素回归分析显示，AMI急性期NT-proBNP＞463.4pg/mL（中位值）与EF＜55%独立相关，也可用于预测AMI后心室重构。
管理理念新突破
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针对AMI后心室重构患者群体，《共识》指出其临床治疗目标为预防、减缓、或逆转心室重构以降低心衰与死亡发生风险，并应从危险因素预防、心肌再灌注治疗、器械辅助治疗以及药物治疗四大方面进行综合干预。其中，心肌再灌注治疗主要包括抗血小板治疗、静脉溶栓治疗、PCI、CABG等，这也是防治和逆转AMI后心室重构的根本措施，故AMI患者应尽早行血运重建。
图3.ARNI类药物作用机制
在药物治疗上，除却传统的ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，《共识》首次推荐将ARNI类药物用于AMI后心室重构防治（图3），并明确指出：在EFrHF患者中，沙库巴曲缬沙坦不仅能降低NT-proBNP水平，而且在改善心脏结构和功能及逆转心室重构方面均显著优于ACEI/ARB；沙库巴曲缬沙坦能缓解心脏电重构的发生；应按指南要求将ARNI滴定至靶剂量或最大耐受剂量。
此外，《共识》认为：严重心室重构，且心衰症状重、药物治疗效果差的D期患者，必要时可植入LVAD。在电重构猝死的预防上，建议MI后至少40天，或血运重建后至少90天，在接受合理药物治疗的基础上，如果LVEF仍≤35%，NYHA心功能II级以上，可考虑ICD；或无症状的AMI后患者，LVEF仍≤30%，并且期望有1年以上良好生活质量的患者，可考虑ICD。
当然，AMI患者的术后随访管理亦不容忽视。《共识》推荐MI患者出院后每2周随访1次，病情稳定后改为1~2月1次；随访内容应包括测量血压、心率，临床评估心功能分级、肾功能与电解质、治疗依从性及不良反应等，并根据病情行BNP/NT-proBNP、TEE、动态心电图检查；推荐每6个月进行1次病情评估，根据病情调整药物治疗；同时建议对患者进行药物治疗依从性教育、饮食指导与生活方式干预等。
总结
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《2020急性心肌梗死后心室重构防治专家共识》是我国首部在心肌梗死后心室重构领域推出的共识，首次明确完整地阐述了AMI后心室重构的定义，并首次提出了AMI后心室重构从预防、诊断到治疗的完整流程，同时指出了应尽早从危险因素预防、心肌再灌注治疗、药物治疗以及器械辅助治疗等方面进行综合干预以有效预防、减缓或逆转心室重构。在临床诊断过程中，影像学检测有着重要的指导意义，而经胸超声心动图则是临床评价心脏收缩与舒张功能的首选方法。另外，以沙库巴曲缬沙坦为代表的ARNI类心衰治疗药物表现出了优异的治疗效果，或将为AMI后心室重构患者治疗开启新篇章。
参考文献
1. Weir,R.A.P.,McMurray,J.J.V.&Velazquez,E.J.EpidemiologyofHeartFailureandLeftVentricularSystolicDysfunctionafterAcuteMyocardialInfarction:Prevalence,ClinicalCharacteristics,andPrognosticImportance.Am.J.Cardiol.97,13–25(2006).
2. Bolognese,L.etal.Leftventricularremodelingafterprimarycoronaryangioplasty:Patternsofleftventriculardilationandlong-termprognosticimplications.Circulation106,2351–2357(2002).
3. Verma,A.etal.PrognosticImplicationsofLeftVentricularMassandGeometryFollowingMyocardialInfarction.TheVALIANT(VALsartanInAcutemyocardialiNfarcTion)EchocardiographicStudy.JACCCardiovasc.Imaging1,582–591(2008).
4. Sutton,M.S.J.etal.Quantitativetwo-dimensionalechocardiographicmeasurementsaremajorpredictorsofadversecardiovasculareventsafteracutemyocardialinfarction:Theprotectiveeffectsofcaptopril.Circulation89,68–75(1994).
5. Januzzi,J.L.&Hauptman,P.J.Reversedreverseremodeling:Canbiomonitoringsolvetheclinicalconundrumofthe3Rs?Circ.Hear.Fail.7,388–390(2014).
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延伸阅读
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