早读 | 非ST段抬高型急性冠脉综合征，总结全了！

发布时间：2020-11-28 09:20:12来源：好医术心学院

急性冠脉综合征（ACS）包括不稳定心绞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）与ST段抬高型心肌梗死（STEMI），多是由冠脉内动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀相关的血栓阻塞所致。ACS是一种常见病、多发病，而且是心血管系统中的危急重症，与严重的不良预后相关，所以需要迅速启动有效的专业治疗。STEMI患者一般是发生了单支或多支冠脉的完全阻塞。NSTEMI与UA（合称为非ST段抬高型ACS[NSTE-ACS]）的发病机制与急性冠脉血栓相似，两者实为同一种疾病的不同临床表现，均是由冠脉中斑块形成、脂质沉积，可导致冠脉管腔减小，严重限制心肌供血。

NSTE-ACS相关血栓中多富含血小板，而导致STEMI患者冠脉完全阻塞的血栓则富含纤维蛋白。血小板及其他血栓成分可引起NSTEMI患者的远端栓塞，导致冠脉微循环阻塞及进一步的心肌缺血和坏死。

NSTE-ACS诊断

三种ACS患者的临床表现可完全相同，ACS患者通常存在以下特征：

1.ACS患者的典型胸痛特征

①静息时长时间心绞痛（>20分钟）

②新发心绞痛（日常活动明显受限）

③既往稳定性心绞痛近期不稳定，至少CCSⅢ级心绞痛特征

④心梗后心绞痛持续时间更长、发作更频繁

⑤存在血流动力学不稳定相关胸痛

⑥存在恶心、呕吐、晕厥或发汗相关的胸痛

2.冠心病存在的血管危险因素

吸烟、高血压、糖尿病、血糖耐量受损、肥胖、缺血性心脏病史、<55岁一级亲属曾发生ACS、男性、年龄、绝经提前、种族。

3.NSTE-ACS相关心电图改变

至少两个连续导联中ST段压>0.5mm（0.05mV）提示NSTE-ACS，与患者预后相关（ST段压低>1mm与年死亡或后续心梗风险11%相关），心前导联中有较深且对称的T波导致>2mm。（如图）

注意：

当STEMI患者的某支冠脉血管发生突然急性闭塞，心电图即表现为ST段抬高；

NSTE-ACS在胸痛时表现出ST段压低，此时患者可能只发生心绞痛而无心梗，或是发生心梗与多支多处血管病变，比STEMI更为复杂。

对于NSTE-ACS患者，在得出血检结果之前无法确诊UA（典型症状及心电图改变，无标志物升高）或NSTEMI（肌钙蛋白阳性）。稳定性患者及每次胸痛发作时可定期（例如每6~24小时）重复12导联心电图检查。

约5%的NSTE-ACS患者心电图结果正常。若患者存在疑似ACS病史，即便其心电图检查正常，也应立即转院进行专业的评估和治疗。

NSTE-ACS的诊断及分诊的临床路径：

关于NSTEMI与STEMI的鉴别

注：

红血栓又称红细胞血栓，主要是由纤维蛋白与红细胞组成，溶栓为这类血栓的最佳治疗方案；

白血栓亦称血小板血栓，主要是由于血小板聚集所组成，带有少量纤维蛋白，不含红细胞。主要组成成分是血小板和胶原纤维，治疗这类血栓主要采用的是针对血小板聚集的药物，如阿司匹林。

ACS危险分层

尽管不同患者的临床表现相似，但其预后可能存在差异。现有的风险评分多涉及临床表现、生化及心电图特征，有助于ACS患者的危险分层并指导治疗，尤其是冠脉介入治疗。

ACS患者心血管风险标志物（基于AHA及ESC指南）

尽管ACS是种很严重的疾病，但部分患者的心血管事件较低，可考虑住院或门诊管理，中危患者应在72~96小时内完成冠脉解剖评估，高危患者则需紧急血管造影及介入治疗。目前有若干评分系统可用于进一步评估主要不良心血管事件（MACE）的风险，临床上最常用的三种危险分层系统包括：TIMI评分、GRACE评分、PURSUIT评分。

NSTE-ACS药物治疗管理

一、常用药物治疗：

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二、其他药物治疗：

1.RAAS抑制剂

①建议所有NSTE-ACS患者在住院期间使用ACEI，除非有禁忌证；

②不耐受的患者建议使用ARB，除非有禁忌证；

③对于无显著肾功能不全或高钾血症、已接收ACEI和β受体阻滞剂的最佳治疗、心衰伴LVEF<40%的NSTE-ACS患者，建议使用醛固酮受体阻断剂，优选依普利酮；

④不建议NSTE-ACS患者联合使用ACEI和ARB。

2.降脂治疗

①建议所有NSTE-ACS在住院期间使用他汀类药物或者他汀类药物联合依折麦布，除非有禁忌证；

②NSTE-ACS患者的LDL-C目标为<70mg/dL；合并糖尿病者，目标可考虑为<55mg/dL。

NSTE-ACS血管重建

NSTE-ACS与STEMI均由血管狭窄与血栓形成所致，因此需要进行再灌注治疗以疏通血管。再灌注治疗同常包括3种方法，即静脉溶栓治疗、介入治疗与冠状动脉旁路术（CABG），但两者在再灌注治疗方面并不完全一致，实践证实静脉溶栓不适用于NSTE-ACS。

对于存在多支血管病变且能清楚识别罪犯病变的NSTE-ACS患者，极高危者应接受PCI，包括血流动力学不稳定、急性肺水肿、快速或缓慢性心律失常、难治性心绞痛伴罪犯动脉闭塞。对于有经验的操作者和桡动脉入路手术量大的中心，推荐使用桡动脉入路进行冠状动脉造影和PCI；推荐接受PCI的患者选用新一代DES。

对于具备紧急CABG的指征的NSTE-ACS患者，无论抗血小板治疗如何，均应进行CABG治疗。对于需要CABG治疗的稳定NSET-ACS患者，可在病情稳定数日且停止双联抗血小板治疗（DAPT）后进行CABG治疗。对于择期CABG患者，术前应停用替格瑞洛至少3天，氯吡格雷至少5天，普拉格雷至少7天。

多数患者不愿接受手术治疗（冠状动脉旁路术），所以大部分患者会选择介入治疗。

1.介入术前危险分层评估

术前对患者进行危险分层，决定是否进行早期血运重建，推荐采用全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）危险评分作为危险分层的首选评分方法。GRACE评分根据Killip心功能分级、收缩压、心率、年龄、肌酐水平、院前有无心脏骤停、ST段压低程度与心肌标志物升高程度对患者危险进行量化，评分越高者院内死亡及出院后6个月内死亡风险越高，此类患者需积极接受再灌注治疗，根据危险分层与指南推荐决定血运重建的时机。

2.NSTE-ACS的介入治疗时机

极高危患者GRACE评分＞180，通常具有心绞痛伴心衰、血流动力学不稳定、合并严重室性心律失常及持续或反复缺血发作等特征，可能危及生命，需行紧急PCI（2小时内）。

高危患者GRACE评分＞140，心绞痛发作时间＞20分钟，心绞痛反复发作且有加重趋势，心肌缺血发作时心电图ST段压低（＞1mm），cTnl/cTnT升高，伴心功能不全，需行早期PCI（24小时内）。

中危患者GRACE评分在109~140之间，心电图ST-T改变，cTnl/cTnT轻度升高，医生需明确患者是否存在糖尿病、肾功能不全、左室功能降低、既往心梗、既往PCI或CABG史，行延迟PCI（72小时内）。

缺血面积小、无症状的低危患者可进行药物保守治疗，可诱发缺血、缺血面积＞左心室10%的患者可择期行CAG或PCI。

约10%的NSTE-ACS患者需要CABG，此类患者通常存在左主干或三支血管病变、合并心功能不全、糖尿病。一般在药物保守治疗至病情稳定后数日（一周）进行CABG。

NSTE-ACS长期管理

1.二级预防

若无禁忌证，出院后应继续使用ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和他汀类药物（或他汀类药物+依折麦布）。应长期使用阿司匹林，维持剂量为100mg/d。

2.DAPT疗程（双抗治疗）

①对于接受PCI的NSTE-ACS患者，若无出血并发症，应给予P2Y12抑制剂治疗至少12个月。对于高缺血风险的NSTEMI患者，DAPT疗程可超过12个月。DAPT超过12个月者，可考虑给予替格瑞洛60mgbid。

②对于接受CABG的NSTE-ACS患者，术后应恢复P2Y12抑制剂治疗，完成12个月DAPT。

③对于接受药物治疗的NSTE-ACS患者，优先使用替格瑞洛代替氯吡格雷，疗程12个月，不建议使用普拉格雷。

④若12个月DAPT的出血风险超过获益，可考虑提前（<12个月）停用P2Y12抑制剂。

⑤DAPT评分可用于评估延长DAPT的获益。

3.需要长期口服抗凝的患者

①对于合并房颤、CHA2DS2-VASc≥2分的NSTE-ACS患者，可使用DAPT+NOAC（新型口服抗凝药）的三联治疗1-6个月。

②对于高出血风险的房颤合并NSTE-ACS患者，可使用NOAC+氯吡格雷的双联治疗来替代三联治疗12个月。

③对于房颤合并NSTE-ACS患者，可在NSTE-ACS后1年停用抗血小板药物，继续长期NOAC单药治疗。

④对于高缺血风险或接受复杂PCI手术的房颤合并NSTE-ACS患者，可考虑NOAC+氯吡格雷双联治疗超过12个月。

NSTE-ACS诊疗流程

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