糖尿病指南制定中不同级别循证证据的价值

发布时间：2021-01-08 19:57:39来源：idiabetes

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编者按：临床指南及其所做出的推荐是指导临床实践的重要工具。对于临床指南中的相关推荐，您真的了解其意义吗？不同级别的循证证据对于临床实践的价值几何？循证医学研究证据如何帮助我们解决糖尿病诊断、治疗及预防领域的重大问题？2020年12月19日，在第八届血糖波动监测与管理论坛上，中国人民解放军总医院陆菊明教授结合糖尿病指南，以循证医学及其证据分级为切入点，详细解析了目前糖尿病诊断、治疗及预防领域中循证证据的价值。

论起源看分级：循证证据分级对糖尿病指南制定意义重大

就循证医学而言，临床实践中对患者进行诊断、治疗的决策及预后判断均应建立在最新的科学证据基础上。这就要求临床医生将专业技能与现代医学的最佳成就（证据）相结合。当然，医疗的决策还必须与患者的期望和需求相结合，以保证患者具有良好的依从性。只有这样，才能达到循证医学的最佳效果。

循证医学研究为指南制定提供了坚实的证据基础。随机对照试验（RCT）、观察性研究（队列研究、横断面研究、病例对照研究）及文献荟萃分析，不同类型的循证医学研究为指南制定提供了证据来源，也限定了证据的等级及应用价值。正因如此，糖尿病指南制定时非常重视循证证据的分级。

早在2002年，ADA就已经开发了证据分级系统，将循证证据分为A、B、C、E级，并沿用至今。其中，A级证据包括妥善实施可普遍推广的强有力的RCT、妥善施行的多中心RCT、证据源于荟萃分析且依据经质量评估优良的文献、无可置疑的非试验性证据且符合牛津大学循证医学中心确定的“全或无”规律。B级证据包括实施良好的前瞻性队列研究、登记档案（资料）的研究队列以及实施良好的病例对照研究。C级证据主要指对照性差或无对照的研究以及有争议的证据。E级证据则主要是专家共识或临床经验。

中国CDS指南自2017版开始采用ABC证据，根据证据质量、一致性、临床意义、普遍性、适用性等将推荐意见分为A（优秀）、B（良好）及C（满意）。其中，A级推荐意见来自于Ⅰ级水平的证据，所有研究结论一致，临床意义大，证据研究的样本人群与目标人群吻合，故推荐可直接应用于各医疗行为中。B级及C级推荐意见则在上述各方面存在一定问题，故其适用性会受到不同限制。

看应用：循证医学研究如何解决糖尿病诊断、治疗及预防

01

流行病学研究证据助力糖尿病诊断标准变迁

从糖尿病诊断史的演变可见，糖尿病的诊断越来越依靠流行病学研究证据的支持，现代糖尿病诊断标准的建立主要是以观察性研究为主。

早年糖尿病的诊断主要依靠典型的临床症状（三多一少）及并发症的表现，通常诊断时已达疾病晚期。1979/1980WHO专家委员会文件基于英国Guy’s医院Bedford居民、政府公务员、二组美国印第安人群的4项前瞻性研究结果（75gOGTT试验2h血糖≥11.1mmol/L者糖尿病视网膜病变风险骤升），公布了第一个权威性的根据循证医学确定的糖尿病诊断标准（将OGTT2h血糖≥11.1mmol/L纳入至糖尿病的诊断标准中）。1997年，基于3项血糖水平（空腹血糖、2小时血糖和HbA1c）与糖尿病视网膜病变关系的横断面研究结果，ADA将诊断糖尿病的空腹血糖界值由7.8mmol/L调整为7.0mmol/L，对应的HbA1c值为6.5%左右，在2010年ADA指南首次将HbA1c≥6.5%纳入糖尿病诊断标准。其后，中国CDS指南2017版也逐步推荐部分地区采用HbA1c诊断糖尿病。具体来说，其推荐采用标准化检测方法并有严格质量控制的医院可开展用HbA1c作为糖尿病诊断及诊断标准的探索研究。2020CDS指南正式将HbA1c纳入糖尿病诊断标准，强调在有严格质量控制的实验室，可采用标准化监测方法测定的HbA1c作为糖尿病的补充诊断标准（图1）。

图1.2020CDS指南正式将HbA1c纳入糖尿病诊断标准

02

RCT研究证据推动个体化降糖目标选择

血糖控制与并发症防治是糖尿病治疗领域的两大重要问题。但是，有关加强血糖控制或严格血糖控制能否降低并发症风险一直存在争论。其中，哈佛学派支持严格控制血糖预防并发症，耶鲁学派则认为血糖控制与并发症无关。事实究竟如何，只有前瞻性研究能解答。那么，前瞻性研究结果如何，让我们一起来看一下。

回顾过去，糖尿病治疗方面仍以RCT研究结果为主要标准，且不断改变着我们的医疗理念和行为。UGDP研究结果出人意料，未能证实较好的血糖控制可预防或延缓并发症的发生。但是，鉴于该研究存在诸多不足之处，其结论价值一直备受争议。其后，UKPDS研究发现，严格控制血糖可减少微血管并发症及心血管并发症的发生。DCCT研究也提示，强化降糖能为T2DM患者带来显著获益。基于此，指南提出了强化降糖的方案。概览相关指南可见，大多数指南推荐将HbA1c控制目标设定为<7%。近年来，各大指南越来越强调根据患者合并症、低血糖风险等因素选择个体化的HbA1c控制目标。例如，日本糖尿病学会根据客观目的，依据年龄、病程、靶器官损害、低血糖风险、支持体系等因素设定个体化的HbA1c目标值，以血糖正常化为目的推荐将HbA1c控制在<6.0%；以避免并发症为目的则推荐将HbA1c控制在<7.0%；若强化治疗有困难时可将HbA1c控制在<8.0%。2020CDS指南更新的糖尿病高血糖治疗简易路径，以HbA1c<7%为控制目标，根据合并症及高危因素等情况进行降糖治疗选择（图2）。

图2.2020CDS指南糖尿病高血糖治疗简易路径

需要强调的是，新药（SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂、新型基础胰岛素类似物等）的研发和上市极大地促进了糖尿病治疗的不断进步，为强化治疗提供了更多安全有效之选。

结语

循证医学证据为糖尿病指南制定提供了重要依据，为糖尿病诊疗指明了方向；证据分级对于我们正确认识指南推荐的临床价值意义重大。回顾过去，现在糖尿病诊断标准的确立和变迁主要归功于观察性研究证据的不断积累；糖尿病治疗相关理念和行为的变迁则主要归功于RCT研究证据的不断更新。当然，新药的研发与上市也极大地促进了糖尿病治疗领域的不断进步，让我们有了更多的选择。

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（来源：《国际糖尿病》编辑部）

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