肌钙蛋白I和T哪种更好？高敏肌钙蛋白有何区别？｜急诊“心”事

发布时间：2021-01-08 20:57:53来源：医脉通心内频道

作者：刘严清华大学玉泉医院

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一个朋友的母亲因为“心脏不舒服”到医院就诊，去了多家医院，看了数次门诊后，手里就积攒了一堆化验单。对于肌钙蛋白这一检查指标，朋友很感兴趣，比较发现，不同医院的化验可能都叫肌钙蛋白，但是符号不同，参考范围也不同，疑惑不解。

老刘答曰，肌钙蛋白（cTn）是反映心肌损伤的指标，临床检测肌钙蛋白通常分为两种肌钙蛋白I和肌钙蛋白T，两种蛋白都是心肌的组成部分，指标异常升高都可以提示心肌损害。高敏肌钙蛋白（hs-cTn）也是检测肌钙蛋白的，只不过检测方法灵敏度不同，所以取了不同的名字。顾名思义，hs-cTn检测的灵敏度更高。

朋友继续发问，不同医院的同种指标参考范围为何不同？检测数值差距很大是为什么？哪种检测指标更好呢？为什么不都选择最好的指标检测呢？……

老刘答曰：哦……，都在正常范围内就表明是正常的，不同医院检测技术不同而已……

肌钙蛋白I和T有什么区别？

肌钙蛋白是横纹肌收缩的一种调节蛋白，是骨骼肌和心肌的结构蛋白，由TnI、TnT和TnC三个亚基组成的复合体，与原肌球蛋白一起和肌动蛋白结合。TnC与钙离子结合，TnI将肌钙蛋白复合物固定在肌球蛋白上，TnI是抑制亚单位。TnI和TnT的心肌亚型（cTnI和cTnT）与骨骼肌中对应的蛋白来自不同的基因，具有独特的抗原表位，几乎只在心脏中表达，心肌特异度较高。除了结合形式的肌钙蛋白，细胞浆内还有少量（5%~8%）游离性质的cTnI和cTnT（图1A）。

当心肌由于某种原因损伤后，心肌细胞胞浆中的游离cTnI和cTnT迅速释放进入血液循环，外周血中浓度迅速升高，在发病后4小时内即可测得到。随着心肌继续坏死、降解，cTnI和cTnT持续释放进入血液（图1B），cTnI升高持续时间为4～10天，cTnT代谢较为缓慢，升高持续时间为5～14天。

图1cTnI和cTnT结构及心肌损伤示意图

在心梗诊断方面，cTnI与cTnT拥有较好的一致性。但cTnI与cTnT相比还是有一定区别的，比如cTnT的分子量较大，升高持续时间较长。长期以来一直有人争论骨骼肌在某些情况下可能表达cTnT（但不表达cTnI），因此cTnI有更好的心肌特异性，非心脏组织损伤后水平不会升高；而骨骼肌损伤可能会使cTnT水平升高。有研究发现，剧烈运动可导致cTnT水平升高，而cTnI升高不明显。但也有研究指出，cTnT检查的敏感性要高于cTnI。因此，目前二者孰优孰劣尚无定论，指南、共识的态度也是相当中立的。

对于老刘来说，更关注cTn的检测方法、标准化、一致性，不同厂商的检测试剂采用的检测技术可能不尽相同，试剂质量也存在差异。不同医院采用的不同试剂或检测方法，结果难以互相比较，但同一医院多次检测结果比较还是相当有意义的。

高敏感方法测量cTn是不是更佳？

传统方法大多只能在心肌细胞损伤达到相当程度时（一般6小时后）才能检测到增高的cTn。随着hs-cTn检测的应用，心肌急性损伤患者在发病后1~3小时或就诊即刻就可检测到增高的cTn，可比传统方法提早3~6小时。hs-cTn作为一种高敏感的检测指标，在心肌细胞损伤早期，心肌细胞尚未坏死时就可检测到，大大提高了cTn检测的敏感性和特异性（图2）。虽然高敏感方法更好，但对检测技术、检测条件也提出了更高的要求，所以目前非高敏感检测指标仍旧被广泛使用。

图2不同cTn检测方法的灵敏度水平

由于hs-cTn的高敏感性，如何判断hs-cTn轻度增高给临床带来挑战。特别是当患者临床症状不明显、心电图变化不典型、诊断存疑时，应该通过连续测定鉴别是急性缺血损伤，还是其他原因引起的心肌损伤。

基于hs-cTn的ACS鉴别诊断流程是什么？

对于疑似为ACS的患者，建议立即检测肌钙蛋白，有条件的医疗机构可采用高敏检测方法。同时结合患者的临床表现和心电图，根据肌钙蛋白结果确定或排除ACS诊断。2015年ESC指南推荐在ACS的诊断中使用0h/3h鉴别诊断流程。

图3基于hs-cTn的0h/3hACS鉴别诊断流程

注：GRACE：全球急性冠状动脉事件评分；hs-cTn：高敏心肌肌钙蛋白；ULN：正常范围上限；a：变化取决于检测方法；高度异常定义为超过正常范围上限的5倍。

当hs-cTn高于正常高限，且临床症状和/或心电图特征高度符合ACS时，就可以确诊为心肌梗死。如果临床表现不典型，不足以立刻确诊，应该在3小时内复查hs-cTn。如果两次检测值之间差异超过高限值时，可确诊心肌梗死，但如果差异小于高限值，需要与其他原因导致的心肌损伤鉴别。

如果就诊时首次hs-cTn检测值正常，对胸痛发作超过6小时就诊患者，如果胸痛已经缓解，评估心血管风险较低，可以出院，门诊随访。如果胸痛发作时间不足6小时，需要在3小时内在重复检测一次hs-cTn。

按照此流程筛查患者的时候需要注意，必须要结合临床症状和心电图结果，症状早期肌钙蛋白可不升高，也有小部分患者延迟升高，因此需要重复测量，重复测量仍无升高，但临床仍高度怀疑ACS或胸痛复发时，一定要继续动态监测肌钙蛋白。

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