为何有必要区分双相 I 型和 II 型？| 专家视角

发布时间：2021-01-13 22:57:37来源：医脉通精神科

自双相II型障碍（BD-II）被DSM-IV首次引进以来，其是否应作为一个独立的诊断实体，目前尚存争议，针对其效度及应用价值的疑问也从未平息。遗憾的是，针对BD-II的讨论往往以「它不是什么」而非「它是什么」的形式加以表述。

正如一种常见的现象，即家庭中排序居中的孩子总是被拿来与哥哥姐姐弟弟妹妹相比较，BD-II也面临着类似的问题：上有双相I型（BD-I），下有单相抑郁症（MDD），甚至沦落到与其表兄弟边缘型人格障碍（BPD）相比较的地步。

BD-II的诊断是否有必要保留？为什么要保留？

BD-II诊断的挑战性

上述问题之所以存在，原因本身也是多方面的。

首先从定义上看，BD-II的诊断需要一个纵向前瞻性的过程。根据DSM-5，只要一个人出现一次躁狂发作，即便尚无重性抑郁发作，也可直接诊断BD-I；只要出现一次重性抑郁发作，即可诊断为MDD。

然而，诊断BD-II既需要轻躁狂发作，也需要重性抑郁发作，两者存在时间间隔，这就要求医生不仅需要前瞻性地留意临床表现，也要保证回顾性的病史报告及临床资料足够靠谱。然而，我们当前的医疗往往呈现断点的模式，影响了医生纵向审视疾病的能力，也导致了我们对疾病性质的不确定。

此外，上述挑战被BD-II的病程及临床表现进一步放大。大部分BD-II患者持续存在慢性的、程度较低的抑郁症状，中间夹杂着间歇性的重性抑郁发作（MDE），以及更为零星的轻躁狂发作。鉴于大部分临床表现（如轻度抑郁）并无明确的诊断价值，因此横断面评估往往难以准确地捕捉到BD-II的存在。

并且，BD-II共病其他疾病的比例很高，进一步升高了将其从患者身上「择出」的难度。

区分双相亚型的意义

鉴于诊断难度如此之大，人们需要确定区分双相障碍亚型的价值，努力才称得上物有所值。

对于BD-II而言，确定其价值反而并不难。最直观的证据是，2018年加拿大心境和焦虑治疗网络（CANMAT）与国际双相障碍学会（ISBD）指南中，BD-II及BD-I抑郁的急性期治疗推荐并不相同，维持期治疗同样如此，抗抑郁药相关心境转相风险在BD-II、BD-I及MDD中也存在差异。此外可以列举很多。

从根本上讲，双相障碍不同亚型的临床管理的确存在差异。例如对于BD-I而言，预防躁狂复发是治疗的核心及基石；如果无法做到这一点，成功管理几乎无从谈起，而其他一些方面，如抑郁症状、认知损害、功能下降的管理也建立在这一点的基础之上。

对于BD-II而言，事实可能恰好相反：尽管预防轻躁狂复发无疑也是治疗的一部分，但临床关注的重点往往落在抑郁的急性期及维持期治疗上。当然也有例外，如轻躁狂自身，尤其是伴有混合特征时，也可能致残甚至导致患者处于危险的临床状态，但总体而言，为了让患者的获益最大化，BD-II和BD-I的临床落脚点存在差异。

问题多于答案

针对BD-II及BD-I在病程、临床表现及管理中的差异，我们已有了一定的了解，而现有信息足以为BD-II正名。考虑到BD-II与BD-I并不相同却又同等严重，包括自杀未遂的风险相当，前者甚至更容易迁延为慢性及复发，我们无疑需要对该病投以更多的注意。

然而现实情况是，专门针对BD-II的研究很少，我们对于其最优治疗的认识仍存在很大的差距，导致问题多于答案。

总之，中间的小孩应获得与老大及老小同等程度的关注，BD-II患者自己也应期待更多。

文献索引：SchafferA.WhybipolarIIdisorderdoesnotdeserveitsstatusastheoverlookedmiddlechild.BipolarDisord.2018;00:1–2.

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