观点 |HFA-PEFF和H2FPEF评分或误诊这类HFpEF患者

发布时间：2021-01-24 15:57:37来源：心在线

射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）患者约占全部心衰患者的半数，相关体征和症状通常没有特异性，目前也没有特异性的诊断试验或生物标志物，因此诊断HFpEF仍然很具挑战性。右心导管有创血流动力学评估是诊断HFpEF的金标准。相比有创血流动力学检查，目前H2FPEF和HFA-PEFF评分系统越来越多应用于HFpEF的风险评估。但至今尚未有研究对上述两种评分系统与有创血流动力学检查进行诊断效能比较。近期Circulation发表的研究表明，HFA-PEFF和H2FPEF评分系统的诊断效能总体较好，但仍需警惕HFA-PEFF和H2FPEF评分低分值人群存在错误分类的风险。

欧洲心力衰竭协会（HFA）2019年提出诊断HFpEF的HFA-PEFF评分系统，整合了无创检查和有创检查，包括初始评估、诊断检查、功能试验、最终病因诊断4个步骤。完成这4步，需要结合超声心动图参数以及利钠肽水平计算出HFA-PEFF分值。测量指标包括舒张早期二尖瓣环速度（e'），E/e’，左心房容积指数，左心室质量指数，左室壁相对厚度，三尖瓣反流速度，左室纵向收缩应变。分为主要（2分）和次要（1分）标准。分值≥5分提示明确的HFpEF，≤1分不太可能诊断为HFpEF；2-4分建议进入下一步“功能试验”，结合有创性检查进行综合评估。

图1.HFA-PEFF评分细则

H2FPEF评分系统2018年提出的H2FPEF评分系统，根据6项临床标准和超声指标对原因不明的劳力性呼吸困难患者进行评估。H2FPEF评分越高，诊断为HFpEF的可能性越大。H2FPEF评分将患者分为三类：（1）低评分（0分、1分），可排除HFpEF；（2）中等评分（2-5分），需进一步检查明确诊断；（3）高评分（6-9分），可确诊HFpEF。

图2.H2FPEF评分细则

近期Circulation发表的研究，回顾性分析了2006至2017期间确诊为HFpEF伴慢性呼吸困难、且1年内接受过心肺运动功能测试的患者。并排除了其中有非左心源性肺动脉高压、心肺移植史、肺移植评估史、复杂成人先心病、线粒体肌病、中度主动脉或二尖瓣疾病、氧气依耐性肺病、超声心动图资料缺失的病例，最终纳入156例患者（59±16岁，女性占67%）。结果提示，HFA-PEFF和H2FPEF评分得分高者，均为年龄较大且有更多的并发症。纳入的患者均有明显的运动耐力受损表现，且评分得分高者运动耐力受损情况更明显。该研究对象均接受了运动状态与静息状态下的有创血流动力学检测，有创血流动力学检测的HFpEF诊断标准为：同时满足（1）肺毛细血管楔压（PCWP）在静息或运动状态下≥15mmHg（2）ΔPCWP/Δcardiacoutput>2.0mmHg·L−1·min−1。针对HFA-PEFF评分系统的逐步分析显示：至第二步“诊断检查”，HFA-PEFF分值≤1分的患者，25%在有创血流动力学检查中被诊断为HFpEF。HFA-PEFF分值≥5分的患者，18%在有创血流动力学检查中被排除HFpEF的可能。继续纳入HFA-PEFF评分系统中后续的有创性检查步骤，综合考察HFA-PEFF评分系统的诊断效能，发现纳入有创性检查后，81%的HFA-PEFF诊断结果与有创性血流动力学检测诊断结果一致，误诊率下降至19%。HFA-PEFF的评价指标显示：阴性预测值为75%（95%CI62%–88%），阳性预测值为82%（95%CI66%–98%），ROC曲线下面积为0.73。而纳入有创性检查后的HFA-PEFF评分系统敏感度为72%（95%CI61%–81%），特异度为91%（95%CI82%–96%），阳性预测值为89%（95%CI81%–97%）,阴性预测值为75%（95%CI66%–84%）。

图3HFA-PEFF评分系统的诊断效能评价

针对H2FPEF评分系统的分析显示，156例患者中，有50例H2FPEF得分为0分或1分（H2FPEF排除HFpEF诊断），然而，其中14例（28%）经有创血流动力学检测被确认为HFpEF。得分在6分到9分间的有11例，其中仅有1例（9%）在有创血流动力学检查中被排除HFpEF的可能。以5分作为截断值，H2FPEF评分系统的敏感度为72%（95%CI61%–81%），特异度为91%（95%CI82%–96%），阳性预测值为89%（95%CI81%–97%），阴性预测值为75%（95%CI66%–84%），ROC曲线下面积为0.74。

图4H2FPEF评分系统的诊断效能评价

该研究认为，HFA-PEFF和H2FPEF两种评分系统在低分值人群、高分值人群和总体中的诊断效能存在差异。整体来说，两种评分系统具有较好的诊断效能，但值得关注的是，评分低分的人群中存在不可忽视的误诊率。总而言之，虽然HFA-PEFF和H2FPEF评分系统越来越广泛地被用于HFpEF诊断，我们仍需关注评分低分值人群中可能存在一定误诊率。探索更优的诊断与治疗射血分数保留心衰策略仍然任重道远。

来源

ChurchillTW,LiSX,CurreriL,ZernEK,LauES,LiuEE,FarrellR,ShoenikeMW,SbarbaroJ,MalhotraR,NayorM,TschöpeC,deBoerRA,LewisGD,HoJE.Evaluationof2ExistingDiagnosticScoresforHeartFailureWithPreservedEjectionFractionAgainstaComprehensivelyPhenotypedCohort.Circulation.2021Jan19;143(3):289-291.doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.120.050757.Epub2021Jan19.PMID:33464963.