什么“毛病”？女子腿部麻痹，医生却行结肠镜检查…… | 《豪斯医生》系列医影集

发布时间：2021-01-24 20:57:34来源：医脉通

导读

疑难杂症有时候不一定就是疑难杂症！

来源：医脉通

作者：农育新

本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。

导读摘要：经典美剧《豪斯医生》以解决疑难杂症而出名，自从上次和大家一起解读经典美剧《豪斯医生》第二季第6集病例之后，好久没有更新，这次又来和大家一起讨论和诊断新病例啦。

这部经典剧之所以能够风靡全球，最大的特点之一就是将细节尽可能做到极致完美。另外该剧聘请的医学顾问是耶鲁大学纽黑文医院（YaleNewHavenHospital）的LisaSanders教授，这也就解释了为什么这部剧与其他狗血剧相比具有更为严谨的医学逻辑，而且经久不衰。

笔者还特地到该医院官网找到了LisaSanders教授的相关简介（见下图）。此外LisaSanders教授还参与主演了纪录片《疑难杂症》（DIAGNOSIS），有兴趣的同学可以了解哦。

笔者今天抽取了第一季第14集进行解析，另外顺便为大家积累了一下有趣的单词。提前说一下，本文较上次篇幅更长，此外本文仅表达个人观点，如有不同看法欢迎交流，大家准备好了吗？

LisaSanders博士简介图源：网页截图

病史（Medicalhistory）

Carly，女，32岁，某大型化妆公司CEO，急性起病，某次开会时忽然腿部麻痹伴疼痛，冒冷汗。

患者症状表现：腿部麻痹、疼痛、冒冷汗图源：视频截图

团队分析思路一

豪斯团队成员意见：卡梅伦(擅长风湿免疫)：腿部血栓，要进行介入造影；蔡斯（擅长外科疾病）：椎间盘突出（外科出身，诊断思维自带外科气质）。

经过一番舌辩后豪斯指示：先做介入，如果阴性再做MRI，如果还阴性，行腿部肌肉活检（可以看出豪斯的诊断思路）。

图源：视频截图

解析评论:中年女性，急性起病，腿部麻痹伴随剧烈疼痛，卡梅伦第一时间考虑的是血栓，笔者觉得不无道理，而且笔者更倾向于动脉闭塞（第九版外科学P450）。

对于蔡斯提出的腰椎间盘突出，笔者不赞同，因为虽然白领身份符合发病人群，后者主要表现为腰部疼痛（第九版外科学P732）。

而豪斯则比成员们多考虑了可能由肌肉疾病引起（也可以看出豪斯安排检查时的轻重缓急）.

课本复习：动脉闭塞和腰椎间盘突出临床表现

介入结果

血管造影结果未见明显异常，笔者在这里特地截图了片子给大家看一下。

正当大家为此松一口气的时候，患者又开始出现剧烈疼痛（疼痛评级：10级），而肌肉活检也报告阴性。

为什么会这样？那排除掉这几个猜测之后会是什么？如果你是管床医生，到这一步之后你接下来会想到哪些？

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图源：视频截图

患者的介入结果，注意患者腿部发生剧烈疼痛时，患者的心电监护未见心率升高，但隐约可以看到一个期前收缩，可以说细节布置相当地细致了。（左下角为笔者特意放大地心电监护仪）

解析评论：到目前为止团队暂时排除了动脉闭塞、肌肉性疾病（含常见寄生虫），但笔者认为应当再加一个肌电检测（而美剧中由于剧情需要一开始直接就给人家来个活检，这种流程或许在豪斯中可以看到，在国内说不通，在国外也不会这么粗暴，显然是为了艺术渲染。在这里笔者顺便提一下，《豪斯医生》中的心电监护仪经常出现在画面中，可以说有时候是精心安排，有时常常会暗含线索，非常有趣。当然，这里的心电监护仪没什么有价值线索）。

团队思路二

到了这一步，豪斯医生可能考虑到骨肿瘤的可能，而实际上这也能说得过去，毕竟患者的年龄病史也符合骨肿瘤好发人群。之所以有这个想法是原剧情中卡梅伦有一段精彩对话给豪斯提供了灵感，感兴趣的小伙伴可以回去看一下原剧。

但这里笔者认为剧中有一个美中不足的地方，就是之前患者已经做过介入（读者可以翻回去看介入影像结果），可以未见明显的骨肿瘤（至少没有看到骨破坏、骨形成、软组织肿胀、Codman三角之类的），因而到这里可能会有一点小矛盾。

但豪斯还是请好朋友、肿瘤科主任Willsion帮忙排除，而Willsion看了患者病史基于患者家族史，则更倾向于患者可能患有结肠肿瘤，而腿痛的原因可能是牵涉痛引起（笔者在这里也挺蒙，结肠癌怎会牵涉痛到大腿？而且以腿部牵涉痛为首发的结肠癌也不多见吧……要真遇上的话估计可以在NEJM发Casereport了，因此此处不排除是为了剧情渲染需要。所以看剧的时候一定要区分哪些是剧情需要，哪些是医学逻辑），因而建议患者行结肠镜检查，但患者表示强烈拒绝。在Willsion的苦口婆心劝说下患者终于接受了结肠镜检查，但是做的是虚拟结肠镜（Virtualcolonoscopy）。

图源：视频截图

旁白：这里有一个极其重要信息——豪斯与Willsion精彩细节对话情节（右图），患者拒绝肠镜的原因不是因为肠镜的痛苦，而是肠镜检查所带来的尴尬（embarrassing），以至于“宁愿死也不愿意让你看到裸体（Ratherdiethangetnaked）”（这里其实是剧情发展的一个铺垫，后面会说明）。

在这里笔者可以理解这种情况，实际上在临床中行肠镜检查的时候确实会有一定的心理负担，包括尴尬、恐惧等（尤其是男性）。

而现实中我们医生尤其是国内的医生由于繁重的医疗任务常常忽略了这一点，缺少必要的关怀（这个可以理解，毕竟国外医师的工作量与国内的本身就存在差别）。但这一点仍然值得我们思考，在今后的临床中如何与患者沟通，缓解患者的恐惧、紧张。

而话说回来，一个人如果“Ratherdiethangetnaked”说明了什么？这就好比一个需要做手术的患者因为手术必须全裸、插尿管等产生的尴尬而强烈拒绝手术，这提示患者本身的性格特质，有强烈的羞耻心，遗憾的是现实中我们有时候确实没有关注到患者内心这一点想法。

本剧中患者的身份是某大型公司的CEO，白领一族，患者的表现与患者的身份气质符合。当我们了解了这一点后，可能会成为解开患者疾病诊治的突破口，尤其是那些反反复复医学检查但显示并未见明显异常的患者中（如躯体形式障碍等）。

在这里，笔者想起曾经在心内科门诊遇到一位男性患者，主诉“反复胸部疼痛、常自觉好像肋骨断裂啪啪响，周身不适”，而患者反复求医，做过CT、MRI等大量检查均未见明显异常，同时由于频繁求医常常被一些医生拒诊。笔者明显感觉到该患者内心的焦虑、绝望。笔者的带教在经过沟通后认为有必要进行系统全面的治疗（含心理疏导），最终收其入院，在后期的治疗中与带教组一起分析，在带教组前辈的牵头下缓解疏导，最终患者健康出院。值得一提的是，患者所在的科室为心内科，不是心理精神科（之前患者在外院心理精神科诊断为”焦虑症”，予药物治疗，但未见有任何疗效）。

此外笔者曾在神经科是也曾遇到一位女性病人，反复下肢无力瘫痪20多年，严重发作时无法行走，然而所有检查均报告阴性，反复求医无果。当时笔者的带教老师并没有像以前的医生那样匆忙下定论，而是收入住院后以“共情方式”治疗，同时与家属疏通，打开患者心灵之窗。经过一个月的治疗最终患者自己走出了医院（住院时坐轮椅来的），而住院期间患者的治疗大部分是安慰剂疗法（如生理盐水注射等），更多的是反复与家属沟通、解释，争取家属理解和配合。值得一提的是患者当时轮转所在的科室也不是精神专科，而是神经内科。笔者很幸运在求学阶段遇到了这些带教老师，遇到这些“豪斯”们。实际上豪斯医生就在我们生活中，就在我们身边——“世界上哪有什么神医，有的是一颗‘有时治愈,常常帮助,总是安慰’的心灵”。

转折

话题再回到我们的病例上。这里镜头转到了豪斯的小白板上（豪斯经常喜欢在白板上罗列症状）。

首先，由左下图可知豪斯重点关注在了“腿部疼痛（Legpain）、麻痹(Paralysis)、和胸痛（Chestpain），而划掉的Cancer（肿瘤）、Dermatomyositis（皮肌炎）则对应前述情景。随后豪斯写下Psychsymptoms（精神症状）、Withhold（拒绝）、Controlshame（支配羞耻心）。这里的Shame怎么来的呢？就是来自前面的“Ratherdiethangetnaked”，到了这一步大家或许已经猜到剧情的发展了（根据情景剧套路的话）。

是的，该患者可能患有心理疾病。而这个时候大家可能做得最多的可能就是“快打电话叫精神心理科来帮会诊啦~”。

图源：视频截图

我们来看豪斯是怎么做的？

豪斯来到病房，看到患者背部有伤痕（临床临床，即亲临病床），虽然豪斯的作风是“不与患者接触“，但关键时刻都能看到他亲自与病人对话，而对于亲临病床这一点有时候我们可能会忽略掉。

正如笔者听到的笑话：

“老师不好啦，患者血红蛋白很低，要休克啦，重度贫血啦，赶快输血。”

“你怎么知道要输血？”

“报告血红蛋白显示只有10g/L！”

“你去看病人了么？”

“没有！”

“人家活蹦着呢，输什么血。”

最后以一查是检验科出错了。

好了笔者到这里先按下暂停键。如果你是管床医师，到这里你会选择：

A．叫心理专科会诊，转科完事

B．还是叫精神科会诊，转诊完事

C．我有我自己的想法

接下来的剧情就稍微有点脱离实际了，我们可以来细细品一下豪斯与患者的对话。

图源：视频截图

解析：根据豪斯和患者的对话中我们已经知道事情的来龙去脉了，所以这本质上是属于药物过量引起。

然而剧情发展到这里实在是由于过度渲染而脱离实际感太强，笔者反复查看均无法得知豪斯是从何处得知患者患有暴食症，可能这就是这集的缺陷所在，美国患者特色？常见原因？白领高压人群特点？也可能为神话豪斯剧情所需要。

当然这个也是可以理解，毕竟世界上没有一部经典剧是完美无瑕的，接下来的剧情发展无非为豪斯可以预知患者患有心脏衰竭，需要为患者进行心脏移植等等。当然这部分内容已经与我们所讨论的医学话题相脱离，我们不再讨论。

吐根，英文叫Ipecac，源自巴西本地的Ipecacuanha植物，它于17世纪首次引入欧洲，是临床上用于催吐中毒药物所用的一种药物，现已少用（笔者以前从未听过）。笔者特地搜查了国内的吐根药物，可能已弃用，但国外仍然建有文献报道。

评论

实际上，如果按照实际我们正常的接诊、问诊、问病史、用药史，诊断出患者药物中毒并不难。然而，难就难在假如患者没有如实告知情况甚至故意隐瞒用药史，这将给诊断造成极大困扰。

千万不要认为这个是患者在作死、责任患者自负而不予重视，因为临床这种情况上确实不少见。笔者曾在心内科收一名女性患者入院时反复确认有无高血压、服用高血压用药史，患者均以强烈否认。第二天大查房的时候又说长期患有高血压，定期服用降压药，笔者听后瞬间无语裂开……

其实这集病例并不算真正意义上的疑难杂症，更多的是从侧面反映出人文关怀。

临床中真正遇到疑难杂症和罕见病还是很少的，然而却仍然有大量的患者反复转诊求医，依然没有得到明确的诊断。在这样的反反复复中，患者很容易对医疗机构失去信任和对自己失去信心。

有时候患者可能就是患一个简单的常见病，但症状、表现可能没有书本上写得那么经典，所以就成了“疑难杂症”，或许这就是内科诊断与鉴别诊断的魅力所（Diagnosisanddifferentialdiagnosis），值得注意的是这个跟“罕见病”的概念具有天壤之别。

总结

1.临床临床，真的是要亲临病床，直接接触病人，对病人进行实际全面系统的检查，切不可就只对着电脑看指标、看CT\MRI、看病历记录。

2.出于各种原因，患者说的话不一定是真的，“EverybodyLies”是豪斯医生的口头禅，一定要有自己的主见，保持合理的怀疑态度，学会如何辨别。

3.人文关怀，注意观察患者的其他细节（豪斯就仅仅将患者的疾病与患者的职业紧密联系，注意剧中的豪斯是自大傲慢，这是出于剧情人物刻画需要，要真在生活中早被吊销执照锒铛入狱十八回了）。

4.保持系统性思维，不能头痛医头脚痛医脚。在当今高度专科化的大背景下不能仅仅只专于本专业业务，尤其是内科，不能因为是肾内科的就不会血液病，也不能因为是消化科的就不会心血管疾病，至少能够保持一定发现疾病的灵敏嗅觉，掌握基本处理原则。

单词摘要学习

1.白大褂：美剧中叫做labclot,而不是顾名思义的“whitecoat/gown”

2.discherniation椎间盘突出

3.trichinosis.旋毛虫病

4.toxoplasmosis.弓形虫病

5.polyarteritisnodosa.结节性多发炎

6.referredpain.提到的痛苦

7.virtualcolonosaopy.虚拟结肠

8.angiogram.血管造影

9.nauseous.恶心的

10.thoracentesis.胸腔穿刺

11.bulimia.暴食症

12.antidepressants.抗抑郁药

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