ST 段抬高，排除 5 种诊断，原来是服了这种药！
发布时间：2021-02-02 21:57:38来源：心血管时间
说到心电图「墓碑样」抬高，除了急性心肌梗死，你还会想到什么？一起来看看这个特殊的病例。
呼吸衰竭伴心电图「墓碑样」改变
青年女性，约20岁，入院时无意识反应，伴有体温低和代谢性酸中毒。
入院后急查血提示酒精、水杨酸类药物含量均为阴性，然而患者尿检提示可卡因代谢产物为阳性。入院心电图提示窦性心动过缓和Osborn波。入院给予气管插管、体温复苏、纠正酸碱紊乱治疗。
患者入院2天后，意识逐渐恢复，无后遗症遗留；入院4天后，患者出现了呼吸衰竭，给予患者持续气道正压通气。行心电图示广泛导联ST段抬高伴T波倒置和QT间期延长，其中V₄～V₆导联ST段呈「墓碑样」改变。
图1.进行性呼吸困难时的心电图
急行冠状动脉造影术，术前心脏查体未闻及杂音、奔马律及心包摩擦音。冠状动脉造影结果也未发现冠状动脉狭窄、痉挛、自发夹层的证据。
超声心动图提示LVEF约为55%。急查血化验回报：肌钙蛋白与血钾水平在正常值范围内。
排除急性心梗，还有哪些可能？
「墓碑样」心电图常常提示急性心肌梗死，因此遇到这种心电图及胸闷的临床表现时，首先应行急诊PCI术以排除STEMI。当冠状动脉造影未发现狭窄时，应考虑引起ST段抬高的其他疾病。
1.冠状动脉痉挛
患者尿检发现可卡因代谢产物阳性，提示其有吸食可卡因的病史。可卡因滥用可通过激动肾上腺素能受体诱发冠脉痉挛，心电图可呈STEMI样改变。
然而，冠状动脉造影并未发现血管痉挛或血运障碍，故排除此病。
2.暴发性心肌炎
患者入院后出现了呼吸衰竭，不排除暴发性心肌炎引起急性肺水肿。不过，患者超声心动图提示LVEF为55%，肌钙蛋白水平正常，故排除此病。
3.急性心包炎
急性心包炎患者可有胸痛、发热的症状，心前区听诊可闻及心包摩擦音，大多数患者合并肌钙蛋白升高，患者临床表现不符。
4.高钾血症
鉴于患者入院有酸碱紊乱、低温的表现，需警惕高钾血症。高钾血症可以引起胸前导联ST段抬高，但一般不会出现弥漫性，且患者急查血钾未见异常，故可排除此病。
5.应激性心肌病
应激性心肌病可出现ST段弥漫性抬高伴QT间期延长，并可出现胸痛的症状。不过鉴于患者LVEF未见异常，心尖部未见气球样变，且肌钙蛋白水平正常，故可排除此病。
回顾病史，谜底揭晓
随着各项鉴别诊断被一一排除，患者的病情变得越来越扑朔迷离。再次回顾患者病史，发现忽略了一个重要的问题。
患者被发现时已失去意识，在患者床边发现了一个装有布洛芬的空药瓶，显然患者是过量服用了布洛芬，但是无法知道服用了多大剂量。那么布洛芬会引起「墓碑样」心电图吗？
随后患者于图1记录6小时后复查了心电图（详见图2），线索就隐藏在这2份心电图中。
图1.进行性呼吸困难时的心电图
图2.6小时后复查的心电图
可见图1中QTc间期为585ms，6小时后QTc间期延长到666ms，QTc间期进行性延长伴ST段持续性抬高需要重点鉴别低钙血症。
低钙血症可延长心脏动作电位平台期并引起心肌之间的动作电位差，从而导致QTc间期延长和ST段抬高。
而布洛芬属于NSAID类药物，过量服用可出现代谢性酸中毒，溶液中的酸根离子与钙离子形成沉淀，且代谢性酸中毒可以引起肾对钙的排泄增加，共同作用导致了低钙血症。
急查血清钙4.3mg/dL（正常8.6～10.3mg/dL），离子钙为0.71mM/L（正常1.15～1.32mM/L）。
患者入院后首先发生了严重的代谢性酸中毒，继而发生低钙血症，符合我们的推理。
后续治疗
患者入院后静脉注射钙剂，入院7天后患者心电图已完全恢复正常，QTc间期变为410ms（详见图3），康复出院。
图3.静脉补钙后心电图逐渐恢复正常
A.补钙14小时后心电图；B.补钙2天后心电图
专家
点
评
心电图「墓碑样改变」确实让人首先考虑的就是致死性心脏病之一：急性心肌梗死。同时还可伴有剧烈胸痛、大汗、恶心、呕吐、低血压状态等临床表现。但很少以呼吸衰竭为首发临床表现。
低钙血症可以没有症状。有症状者其典型症状主要是神经肌肉痉挛性抽搐。
该女性患者，约20岁，无冠心病危险因素，无应激病史，结合造影冠脉正常，肌钙蛋白不高，急性心肌梗死及应激性心肌病可排除。
该患有大量服用布洛芬病史，最终考虑布洛芬导致代谢性酸中毒，进而导致严重低钙血症，引起心电图「墓碑样改变」。
对于年轻的无冠心病危险因素的女性患者，尤其是无典型心肌梗死临床表现的患者，对于「墓碑样改变」的心电图，除了排除心肌梗死、应激心肌病等情况，还需要拓展临床思路，不放过临床中每一个异常的指标，以免误诊、漏诊。
点评专家：刘永政副主任医师秦皇岛市第一医院心内科
策划：ly
投稿：wangliya1@dxy.cn
题图来源：站酷海洛
参考文献：
1.SymanskiJD,KowalchukGJ,LittmannL.ActionPotential-LikeSTElevationinaYoungPatientwithNoHeartDisease.AmJMed.2020Nov9:S0002-9343(20)30950-5.
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