观点｜房颤综合管理ABC策略——道阻且长，行则将至

发布时间：2021-02-04 20:57:37来源：心在线

心房颤动（简称房颤），是目前临床上最为常见的心律失常之一。目前房颤的治疗策略中，除了针对房颤原发病的治疗，更强调对于危险因素与房颤合并症的综合管理。

近期，Europace杂志发表的Proietti等人的临床研究和随刊述评Treatmentofatrialfibrillation:isitaseasyasA-B-C?述评指出：一方面，房颤的综合管理ABC策略或与心血管事件发生率、心血管死亡率和全因死亡率显著降低相关；另一方面，目前临床实践中ABC综合管理策略应用率偏低，综合管理在ABC策略的基础上仍需要进一步细化探讨。

随着生活方式的变化、人口老龄化的加重，房颤患病率有增加趋势，这给公共卫生系统带来沉重的医疗负担。房颤的危害主要表现为（1）增加卒中、痴呆的发病风险；（2）与心衰形成恶性循环，增加心衰患病率并加重心衰症状；（3）增加死亡率。近日，安贞医院马长生教授团队完成的流行病学调查显示：中国成人（≥45岁）的房颤标化患病率约为2%，目前我国约有790万房颤患者（95%CI740万至840万）。房颤的预防、诊治等工作迫在眉睫，有效的房颤管理模式也亟待摸索。2020年发布的ESC房颤管理指南，强调了房颤综合管理中的AtrialfibrillationBetterCare（ABC）途径：A（Anticoagulation/Avoidstroke，抗凝/避免卒中）：除低风险患者外，其余患者应进行抗凝治疗，预防脑卒中发生；B（Bettersymptommanagement，更好的症状管理）：更好地控制心律；C（Comorbidities/Cardiovascularriskfactormanagement心血管合并症及危险因素管理）：提倡对心血管合并症如高血压、糖尿病等，以及生活方式的管理。如戒烟、减肥、限制饮酒，适当运动等。

图1AtrialfibrillationBetterCare(ABC)途径

但目前探讨ABC综合管理策略为房颤患者带来临床获益的研究证据尚不充分。Proietti等人分析了EORP临床注册研究的数据，评估在欧洲房颤患者群体中，遵循ABC策略情况与预后结局之间的关系。研究共纳入6646名患者，其中有1997名患者（30%）遵循ABC策略。研究发现，相比未遵循ABC策略的房颤患者，遵循ABC策略的房颤患者的CHA2DS2-VASc评分（2.68±1.57vs.3.07±1.90，P<0.001）和HAS-BLED评分（1.26±0.93vs.1.58±1.12，P<0.001）均更低。随访1年后，相比未遵循ABC策略的患者，遵循ABC策略患者在包括血栓栓塞、急性冠脉综合征、心血管死亡在内的复合终点事件率（3.8%　vs.　7.6%）、心血管死亡率（1.9%vs.4.8%）、全因死亡率（3.0%vs.6.4%）明显更低。

图2遵循ABC策略组和未遵循ABC策略组临床结局

研究还发现，多因素校正后，遵循ABC策略与较低的复合终点事件发生率、心血管死亡率、再入院率相关。

图3房颤预后不良事件发生与ABC策略遵循情况的关系

Kaplan–Meier生存分析显示，遵循ABC策略的患者的存活率更高，而且通过计分（0-3分）评估患者ABC策略遵循程度与预后的关系，发现患者的遵循程度越高，复合终点事件的发生率、心血管死亡率、全因死亡率就越低。

图4复合终点事件发生率、心血管死亡率、全因死亡率随着ABC遵循程度的提高而降低

述评

Pokorney博士在随刊述评中指出，这项研究为房颤综合管理的ABC路径提供了有力的证据，表明房颤患者遵循ABC综合管理策略或可降低心血管事件发生率、心血管死亡率以及全因死亡率。同时评述也指出该研究的一些不足之处：这项研究中仅纳入六成EORP注册研究的入组患者，这其中只有30%的患者遵循ABC治疗策略。而且并未考虑到一些影响房颤患者预后的重要指标，如血糖、OSAS严重程度、体重控制情况等。此外，遵循ABC策略的患者群体和未遵循ABC策略的患者群体本身也存在一定差异，这些组间差异会对房颤预后产生不可忽视的影响。透过Proietti等人的研究也不难看出，即使在医疗体系较为成熟的欧洲，ABC综合管理策略的遵循率也只有30%，推广ABC策略仍然道阻且长。Pokorney博士也指出，更为重要的是，目前ABC综合管理策略的定义仍然较为宽泛。例如在B策略“Bettersymptommanagement”中，临床对房颤患者的症状控制体现在哪些方面？每个方面需要达到什么标准值？这些问题都需要进一步研究来回答。此外，还需要进一步在欧洲以外的地区、不同社会经济条件下的医疗体系中来综合评估ABC策略带来的临床价值。总而言之，这项研究表明，执行AtrialfibrillationBetterCare（ABC）综合管理策略与更好的房颤患者预后相关。仍有必要进一步细化ABC策略，在不同医疗体系中进一步验证ABC策略的效果。

来源

1.PokorneySD,PicciniJP.Treatmentofatrialfibrillation:isitaseasyasA-B-C?Europace.2021Jan31:euaa361.doi:10.1093/europace/euaa361.Epubaheadofprint.PMID:33517439.2.ProiettiM,LipGYH,LarocheC,FauchierL,MarinF,NabauerM,PotparaT,DanGA,KalarusZ,TavazziL,MaggioniAP,BorianiG;ESC-EORPAtrialFibrillationGeneralLong-TermRegistryInvestigatorsGroup.RelationofoutcomestoABC(AtrialFibrillationBetterCare)pathwayadherentcareinEuropeanpatientswithatrialfibrillation:ananalysisfromtheESC-EHRAEORPAtrialFibrillationGeneralLong-Term(AFGenLT)Registry.Europace.2020Oct2:euaa274.doi:10.1093/europace/euaa274.Epubaheadofprint.PMID:33006613.

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