盘点｜2020年度介入心脏病学进展回顾系（上）

发布时间：2021-02-05 22:07:29来源：心在线

介入心脏病学的发展总是备受瞩目。近期，欧洲心脏病学杂志（EHJ）系统性总结了2020年介入心脏病学领域的研究成果。在过去的一年中，急、慢性冠状动脉综合征管理均有重要进展，涵盖了特殊类型病变处理、介入装置长期随访结果、冠脉生理学、冠脉腔内影像学、抗栓管理等热点问题。我们首先关注到的是COVID-19与心肌损伤、慢性冠状动脉综合征、急性冠状动脉综合征这几方面的进展。

COVID-19与心肌损伤

重症COVID-19患者不仅存在非缺血性心肌损伤，重症感染、易栓状态也容易触发斑块破裂、导致心肌梗死。研究显示，COVID-19合并STEMI的患者多为冠脉非阻塞性病变，且预后不佳，院内死亡率高达72%。COVID-19患者的系统性血栓并发症也值得关注，一些观察性数据表明抗凝治疗可使部分患者获益。多项研究显示，疫情期间ACS患者死亡率和预后显著恶化。全世界亟需改进急诊导管室工作流程，包括增加医务人员保护措施、重组ACS网络等。

慢性冠状动脉综合征

稳定性冠心病（SCAD）是否应行介入治疗历来颇受争议。2020年公布的ISCHEMIA研究5年结果显示：相比单纯最佳药物治疗（OMT），在此基础上常规行冠脉介入治疗并未减少心血管死亡、心肌梗死、心脏骤停幸存以及因不稳定性心绞痛或心衰住院的复合事件的发生率。但介入治疗组远期自发性心梗显著减少，且能够改善生活质量。然而，在合并慢性肾脏病的SCAD患者中，介入治疗并不能带来任何获益。2019年欧洲心脏病学会对慢性冠脉综合征的诊断建议再次得到强调，包括在导管室诊断微血管性心绞痛；强调了血运重建前行侵入性功能评估的重要性，包括冠状血流储备（FFR）、微血管阻力、瞬时无波形比（iwFR）、乙酰胆碱试验等。近期一项针对301例冠脉造影显示非阻塞性心肌梗死的女性患者进行的研究显示，光学相干断层扫描（OCT）和心脏磁共振成像可发现80%以上的急性事件发生原因。

急性冠状动脉综合征

非ST段抬高型心肌梗死

今年ESC发布了非ST段抬高型心肌梗死管理指南，本版指南的更新亮点包括：

高敏肌钙蛋白0/2h诊断取代0/1h诊断流程（I类推荐）

不推荐hs-cTnT之外的生物标志物用于诊断心肌梗死（III类推荐）

建议使用BNP/NT-proBNP进行风险分层（IIa类推荐）

行PCI前建议使用普拉格雷优于替格瑞洛（IIa类推荐）

新指南还推荐：对于高危患者应在24小时内行早期侵入性策略（I）；非STEMI的心脏骤停患者行延迟（而非即刻）冠脉造影（IIa），无心源性休克患者应完全血运重建（IIa）。ST段抬高型心肌梗死药物洗脱支架（drug-elutingstent,DES）治疗STEMI的长期安全性和有效性最近得到了证实。EXAMINATION研究10年结果表明，依维莫司在主要疗效终点方面优于裸金属支架(BMS)。在无症状的“一过性”STEMI患者中，与早期侵入性策略相比，立即侵入性策略并不能减少核磁评估的梗死面积。一项英国的大型队列研究显示只有不到一半的80岁以上STEMI/NSTEMI患者接受了侵入性治疗，校正后的5年累积死亡率在侵入治疗组为36%，保守治疗组为55%。多项荟萃分析比较了STEMI患者的完全血运重建策略和单纯罪犯血管血运重建策略，证实了完全血运重建在降低再梗死率、心血管死亡率和重复血运重建方面具有优势，而并不降低全因死亡率。在NSTEMI患者中进行的一项观察性研究也表明，与单纯罪犯血管血运重建术相比，多支血运重建降低了3年主要心脏不良事件（MACE）发生率（包括全因死亡、心肌梗死、任何血运重建）。心源性休克COACT研究纳入了552例院外心脏骤停复苏成功，而无STEMI心电图的患者，结果显示即刻和延迟冠脉造影的患者1年生存率（61.4%vs.64.0%）和MACE发生率相似。巴黎一项注册研究显示，4%的院外心脏骤停患者接受了体外心肺复苏（CPR）治疗，但与提高医院存活率无关。然而，初始为可除颤节律和院前ECMO植入可改善临床结局。常规机械循环支持在心源性休克患者中的价值仍存在争议。一项针对RCT的荟萃分析表明，在高危PCI或心源性休克患者中使用Impella或主动脉内球囊反搏（IABP）不仅不降低死亡率，反而显著增加血管并发症。而同期另一项针对观察性研究的荟萃分析则表明，新一代的Impella装置在部分心源性休克患者中具有潜在价值。该类研究多受限于回顾性、观察性设计及样本量较小等缺陷，将来仍需要对照研究证实机械循环支持对高危介入治疗患者及心源性休克患者的价值。

来源

FernandoAlfonso,NievesGonzalo,FernandoRivero,JavierEscaned.Theyearincardiovascularmedicine2020:interventionalcardiology.EurHeartJ.2021Jan15;ehaa1096.doi:10.1093.

作者：高明阳首都医科大学附属北京安贞医院

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