最新《亚洲动态血压监测指导》发布，从血压变异性看全程血压管理｜全程心专栏

发布时间：2021-02-10 19:57:40来源：医脉通心内频道

导读：近期，亚洲高血压、脑、心血管及肾脏终点预防和证据（HOPEAsia）网络发布了《动态血压监测（ABPM）指导》（下称《指导》）。《指导》中指出，ABPM是诊断高血压的金标准。本期，结合《指导》，我们一起谈谈血压变异性，以及ABPM结合血管紧张素受体II拮抗剂（ARB）在全程血压管理中的优势。

血压具有变异性

血压反映血流动力学状态，不是静态现象，因此血压有短期和长期变化，称为血压变异性（BPV）。人们越来越认识到不同的血压曲线和血压变异的重要性。根据时钟定义的白天、夜间和清晨血压分别是从觉醒到睡眠、从睡眠到觉醒和觉醒后2小时（图1）1。血压通常在白天（或清醒期）较高，而在夜间（或睡眠期）较低。夜间血压的预期生理下降>10%（杓型），而夜间血压下降<10%则被定义为非杓型；夜间血压高于白天血压定义为反杓型。《指导》中指出1，ABPM是一种工具，有助于确定上述状况和变异性，把患者分为不同的血压表型。

图1.ABPM测量的血压情况

血压变异的危害

夜间血压可能是危险分层最可重复和可靠的ABPM参数。夜间高血压（血压≥120/70mmHg）可提示阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）等共病的存在，夜间血压升高模式与卒中和心脏事件的发生有关。日本一项全国多中心、前瞻性、观察性研究纳入至少有1种心血管危险因素的患者（大多数为高血压，基线检查时无心血管疾病症状）。所有患者在基线时进行24小时ABPM，每年接受随访，以确定主要终点心血管事件（动脉粥样硬化性心血管疾病和心衰）的发生率。结果显示，夜间血压水平和上升模式与总体心血管事件发生率独立相关，尤其是心衰（图2）2。

另一个重要的血压参数是晨峰（觉醒后2小时测得的清晨血压和夜间最低血压之间的差值）。晨峰与心脑血管不良事件，特别是出血性卒中的风险增加有关。一项纳入340例中国ABPM受试者的研究发现3，高血压患者清晨血压升高的比例高于正常血压人群，且与卒中和心血管事件显著且独立相关。

图2.不同杓型状态的累积心血管事件发生率

ABPM助力24h全程血压监测

《指导》中指出1，ABPM是诊断高血压的金标准，也是评估24小时血压和血压变异性的唯一方法。ABPM可提供其他任何形式的血压测量都无法获得的几个重要参数的数据，包括24小时血压、BPV（特别是短期内）、夜间“下降状态（dippingstatus）”和血压晨峰。《指导》进一步指出1，ABPM参数提供了靶器官损害和CV风险的最佳指标。相比诊室血压，动态血压是靶器官损害更优的预测因子。在一项纳入302例高血压患者的研究中，研究者对诊室血压、家庭血压及24小时动态血压的数据进行分析，通过心电图、超声心动图、颈动脉回声图和微量白蛋白尿检测评估靶器官状况。结果显示，动态血压可显著预测心脏、肾脏和血管的损伤，且优于诊室血压（表1）4。

表1.不同类型血压对靶器官损害的危险比

更重要的是，ABPM指标与高血压患者心血管事件发生的相关性优于诊室血压，因此提供了更好的信息来管理心血管风险。已有多项研究证实24hABPM对长期健康结果的预测价值，动态血压（校正诊室血压）每增加10mmHg与致命性和非致命性卒中风险增加显著相关，每增加10mmHg与致命和非致命心血管事件的风险增加有关，危险比在1.11到1.42之间5。

ARB长效降压，实现24h全程血压控制

既往众多研究已证实，实现充分、持续的血压下降的重要性怎么强调都不为过。在24小时内严格控制血压对所有患者都很重要，尤其对亚洲人而言。《指导》建议应用严格的目标阈值1，目标血压为24小时平均<125/75mmHg，白天平均<130/80mmHg，夜间平均<110/65mmHg，早晨平均<130/80mmHg。作为临床常用降压药物，ARB被证实可显著降低血压。一项荟萃分析，纳入354个随机双盲、安慰剂对照研究，其中40000例患者接受活性药物治疗(包括利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI、ARB和CCB)，16000例患者接受安慰剂，评估各类药物与安慰剂相比降压疗效。结果显示，ARB类药物降低24h收缩压（10.3[95%CI9.9-10.8]）最优，降幅优于其他降压药物，ARB的平均降压效果优于ACEI（表2）6。

表2.不同种类降压药物24h平均血压降幅

一项随访超过4年、纳入15175例高血压患者的研究7显示，接受ARB治疗的患者在第12和48个月坚持治疗的比例分别为67.4%和50.9%，均高于ACEI（60.7%，P<0.01；46.5%，P=0.095）、CCB（54.1%，P<0.01；40.7%，P<0.03）、β受体阻滞剂（45.6%，P<0.01；34.7%，P<0.03）和利尿剂（20.8%，P<0.01；16.4%，P<0.03），由此可见，ARB在5大类药物中依从性较好，持续用药率最高（图3）。

*P<0.01**P=0.095***P<0.03vsARBs

图3.不同类别降压药物治疗12和48个月坚持治疗的患者比例

近日，武田中国宣布新一代ARB类降压药物——美阿沙坦钾片获得国家药品监督管理局（NMPA）批准在中国上市，获批适应证为成人原发性高血压。在中国高血压患者中进行的美阿沙坦钾III期研究8采用双盲、随机、平行分组研究设计，主要终点为诊室坐位收缩压谷值较基线的变化。612例患者随机接受美阿沙坦钾80mg（n=209）、美阿沙坦钾40mg（n=199）或缬沙坦160mg（n=204）治疗8周，其中257例患者在治疗前后进行了动态血压监测。结果显示，从基线到第8周，美阿沙坦钾80mg组的诊室坐位收缩压（sittingclinicsystolicbloodPressure，ScSBP）谷值下降幅度明显大于缬沙坦组（－24.2vs.－20.6mmHg；P<0.05），美阿沙坦钾40mg组ScSBP谷值的降低非劣于缬沙坦组（－22.5vs.－20.6mmHg，P=0.18）（图4）。ABPM亚组中24小时动态收缩压/舒张压每小时平均值如图5所示。美阿沙坦钾80mg组（－17.0mmHg）与美阿沙坦钾40mg组（－14.7mmHg）24小时动态SBP与基线相比的平均变化显著（P<0.05）优于缬沙坦组（－9.4mmHg）。安全性结果相似。

图4.治疗8周后各治疗组较基线scSBP及scDBP变化

图5.ABPM评估的24h收缩压/舒张压的每小时平均值

结语

血压具有变异性，夜间血压和清晨血压均与心脑血管不良事件密切相关。ABPM是评估24h血压和血压变异性的有效方法，同时可提供靶器官损害和CV风险的预测指标，因此提供了更好的信息来管理心血管风险。临床研究显示美阿沙坦钾平稳控制24h血压，期待在中国获批上市后为我国高血压临床用药提供新的选择。

本文指导专家

宮剑滨教授

解放军东部战区总医院（原南京军区南京总医院）心脏内科主任

医学博士、主任医师、硕士/博士生导师、博士后导师

中国医药教育协会心血管内科专业委员会副主任委员

全军心血管内科学专业委员会常务委员

江苏医学会心血管分会常务委员

江苏省医师协会心血管专业委员会常务委员

江苏省医师协会心力衰竭专业委员会副主任委员

南京医学会心血管分会副主任委员

国家卫计委心血管疾病介入诊疗技术培训项目冠心病介入专业培训及心律失常介入专业培训基地指导老师，在心血管疾病诊治方面积累了丰富经验，擅长冠心病介入及心脏起搏治疗。

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参考文献

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2.Circulation.2020Nov10;142(19):1810-1820

3.Hypertension.2012;60:34-42

4.JHypertens.2008;26(10):1919–1927.

5.AnnInternMed.2015Nov17;163(10):778-86.

6.CardiovascDiabetol.2009Mar27;8:18.doi:10.1186/1475-2840-8-18

7.ClinTher.2001Dec;23(12):1999-2010.

8.Medicine(Baltimore).2020;99(32):e21465.

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