重新审视QTc间期的临床意义：从一名精神分裂症患者谈起 | 专家视角

发布时间：2021-02-17 21:57:27来源：医脉通精神科

患者男，63岁，罹患精神分裂症，既往规律用药，病情平稳；停药后病情波动，由家人带至急诊就诊。

患者衣冠不整，行为乱，存在与宗教相关的先占观念，凭空对话，言语内容怪异，无法进行有意义的谈话。急诊初步完善相关检查，其中心电图示右束支传导阻滞，校正QT间期（QTc间期）541ms。那么：

患者是否存在可能致命的尖端扭转型室性心动过速（TdP）风险？

患者能否安全地收入精神科病房，还是需要先收入心内科持续监测心电图，以防TdP发生？

如果患者被收入精神科病房，抗精神病药还能不能用？如果能用，哪些药物比较合适？

针对该患者，精神科会诊医生依次询问了以下几个问题：

1.患者当前是否存在与QT间期延长一致的症状？

答：否，连非持续性TdP的表现（如近似晕厥）都没有。

2.未校正的QT间期是多少？

答：440ms。

3.心率是多少？

答：首次查心电图时为91bpm。

4.心电图机用的是哪种QT间期校正公式？

答：Bazett’s公式。

重新调出患者的实验室检查结果，尤其是血钾和血镁——这两个指标过低可导致或促发TdP。该患者的血钾和血镁均在正常范围内。

使用另外三种最常用的公式（Fridericia、Farmingham、Hodges）重新计算QTc间期，结果如表1。在线工具可使用四种公式计算QTc间期，地址为：

https://www.thecalculator.co/health/QTc-Calculator-385.html。

基于上述结果，患者被收入精神科，重新开始使用既往安全有效的抗精神病药；为谨慎起见，每两天复查一次心电图，并使用Farmingham公式（而非Bazett’s公式）计算QTc间期。

此后患者病情稳定，五天后出院，两年内状况良好。然而，等待各方会诊意见花费了两三天的住院时间。

重新审视QTc间期

QT间期包括心室去极化期（QRS复合波）及复极化期（T波）；由于复极化在整个QT间期中所占比重更大，因此QT间期延长通常反映了复极化过程的异常。复极化时间过长可诱发心律失常，包括可导致室颤及死亡的TdP，因此QT间期延长也被视为心律失常风险的重要指示物。

图2QT间期（PreskornSH,etal.2021）

抗精神病药导致的QT间期延长与药物剂量（其实是血药浓度）及阻断离子通道的能力有关。美国食品药物监督管理局（FDA）明确要求，如果拟上市药物可能导致具有临床意义的QT间期延长，则需开展全面QTc（TQT）研究，方可获批上市。

心室复极化所需时间与心率有关：心率快，QT间期相对缩短；心率慢，QT间期相对延长。因此，有必要使用数学方法校正心率对QT间期的影响，而QTc间期通常即为心率校正至60bpm时的QT间期。目前，心电图机报告单中的QT间期通常包括两部分，即平均QT间期及平均QTc间期。

目前虽然已有很多数学公式用于校正QT间期，但没有一种是完美的，尤其是在心率很慢（如＜50bpm）或很快（如＞120bpm）的情况下。例如，一些公式在心率较慢时校正不足，而在心率较快时矫枉过正，这一现象与个体QT及RR间期的显著变异性有关。手动测量是QTc间期最好的计算方法，但很费时间；相比而言，心电图机的自动算法无论是否真的准确，至少方便快捷得多。

目前最常用的4种QT间期校正公式均以发明者的名字命名，即Bazett、Fridericia、Framingham、Hodges公式，此外还有其他一些方法。其中，Bazett’s公式应用最为广泛，并被编入大部分心电图机。然而早在六十年前的1961年，Simonson就已经发出警告：Bazett’s公式不应继续使用，因为该公式在校正极端心率时的QT间期方面存在问题，尤其是心率较快时。

另有很多研究者，如Luo、Karjalainen、Vandenberk等，对上述四种公式进行了比较，发现基于Bazett’s公式得到的QTc间期与其他三种存在显著且具有临床意义的差异，而后三种之间的相似程度更高。然而，Bazett’s公式仍是大部分医院中最常使用的，即便大家知道该法存在过度校正的问题。

Karjalainen等曾发表过一篇影响深远的文章，并得到以下结论：「在较广的心率范围内，QT-RR的关系不允许仅使用一种简单的公式加以校正。」作者还指出，Bazett’s公式是所有校正公式中表现最差的。

预测心律失常风险时，不同文献中QTc间期的界值也不一致。一般而言，男性<450ms、女性<470ms为正常；上述界值至500ms之间为边缘值；＞500ms时，心律失常风险的升高具有临床意义。此外，QTc间期较基线延长>60ms也可预测TdP风险的升高。然而，上述数值并非绝对，因为TdP在QTc间期更短时也可发生。

QT间期延长可能为遗传性，也可能为药物或后天疾病所致。心动过缓及电解质紊乱（低血镁、低血钾）均为QT间期延长的可变高危因素，而65岁以上、女性、肝肾功能损害、心脏疾病、先天性长QT综合征则为相对不可变的高危因素。此外，很多常用药物可延长QTc间期，具体可查看：

https://crediblemeds.org/pdftemp/pdf/CombinedList.pdf。

核心信息

上述病例提示，针对心电图机给出的QTc间期，精神科医生需要了解哪些因素可能影响其解读。该患者的转归比较理想，但QTc间期结果还是对精神科治疗构成了干扰，造成住院日的延长。无论如何：

1.QTc间期只是人为计算出来的数值。

2.目前并没有完美的QT间期校正公式，故解读QTc间期时须谨慎。

3.Bazette’s公式是表现最差的QT间期校正公式；具有讽刺意义的是，该法也是全美几乎通用的那种校正方法。

4.如果心电图机报告QTc间期延长，但结合患者的具体状况来看似乎没有意义，则建议使用其他一种或几种校正公式加以验证，正如本病例中的做法。

实验室检查及辅助检查，包括心电图，对于诊疗非常有价值，但解读时需参考患者的实际情况，因为这些数值可能有问题。这也正是本文的主旨，以及为什么说训练有素、认真细心的医生仍是高质量医疗的护城河。

文献索引：PreskornSH,LochmannDB,SohailZ.QTc,theMultitudeofWaysItIsCalculatedandImplicationsforClinicalPractice:ACaseExample.JPsychiatrPract.2021Jan21;27(1):43-47.doi:10.1097/PRA.0000000000000526.PMID:33438866.

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