为什么低或中低收入国家癌症死亡率更高？
发布时间：2021-02-21 17:57:36来源：MedSci梅斯
导语：不论他们生活在哪里，不论他们处于何种境遇，都应该得到治疗。
Healthcentral
全球每6例死亡中就有一个以上是癌症导致的
在今年2月3日世界癌症日上，WHO表示：全世界每5个人中就有1人会在其一生中患上癌症。未来几年，癌症确诊人数将进一步增加，2040年将比2020年增加近50%，死于癌症的人数也有所增加，从2000年的620万人增加到2020年的1000万人。因此，对癌症防治和控制显得尤为必要。在我国，由于癌症早期诊断技术水平低、基层医院诊疗水平参差不齐、诊疗均质化程度低等问题，中国的癌症防控工作仍然任重而道远。
近日，发表在《柳叶刀》杂志上的一项多中心、国际前瞻性队列研究中，指出手术在预防癌症死亡中起关键作用。在2015年里全球共确诊1520万癌症患者，其中，80%的患者都需要手术。然而，不到25%的人获得了有效的外科手术干预。
SullivanR,AlatiseOI,AndersonBO,etal.Globalcancersurgery:deliveringsafe,affordable,andtimelycancersurgery[J].Thelancetoncology,2015,16(11):1193-1224.DOI：https：//doi.org/10.1016/S0140-6736（21）00001-5
中低收入国家癌症的流行率和死亡率逐渐上升
手术与放疗和化疗统称为癌症治疗的“三驾马车”，是癌症治疗中最常用的方法之一。在适合手术的早期患者中，手术能够提供最大的“治愈机会”。但是，有很多因素可能导致早期的死亡率过高，在中低收入国家中，癌症转移问题较常见，一部分原因是无法及时获得手术治疗。因此，要想扩大中低收入国家的癌症生存率，则需要普及手术治疗。
由于在中低收入国家中，对癌症死亡和并发症的风险因素了解得不够深入，患者术后发生严重并发症或死亡的可能性要比其他国家高2-3倍。要想降低这种可能性，就要降低术后发生并发症的几率，此外，医护人员还要清楚的认识和处理并发症。
2020年12月15日，世界卫生组织下属的国际癌症研究机构（IARC）发布了关于全球癌症负担的最新估计。数据显示，女性乳腺癌是全世界最常见的癌症(占新发病例总数的11.7%)，其次是肺癌(11.4%)、结直肠癌(10.0%)、前列腺癌(7.3%)和胃癌(5.6%)。
2020年全球癌症新增病例。图源：WHO
由于乳腺癌、结肠直肠癌和胃癌都是重大的疾病负担，因此，需要明确的医疗干预。不同收入的国家中，这三种癌症的死亡率和并发症发生率并不同，背后的差异有哪些？
为了弄清楚，研究人员分析了2018年4月1日~2019年1月31日的15958位患者数据，这些患者来自82个国家的428家医院。其中，22家在非洲，17家在亚洲，30家在欧洲，5家在北美，2家在大洋洲，6家在南美洲。9106例来自高收入国家（57.1%），2721例来自中高收入国家（17.0%），4131例来自低收入（或中低收入）国家（25.9%）。
全球癌症术后情况存在显著差异
与高收入国家相比，中高收入国家和低收入（或中低收入）国家的患者更年轻，更可能减肥。在所有收入国家中，3种癌症晚期患者接受手术的比例都很高。从数据上看，有8406例乳腺癌（52.7%）、6215例结肠直肠癌（38.9%）和1337例胃癌患者（38.9%）接受了手术。
本次研究的终点指标为30天死亡率和30天主要并发症，死亡包括在主要并发症中。并将并发症按照Clavien-Dindo分级系统分为III级、IV级或v级。术后并发症会对术后患者的远期生存产生负面影响，且这种负面影响随并发症分级升高而增强。
文章中最大发现为：在低收入（或中低收入）国家，胃癌的30天死亡率较高（33/326，10.1%），在中高收入国家和低收入（或中低收入）国家，结肠直肠癌的30天死亡率较高（中高：47/1102，4.3%；中低：63/905，7.0%）。乳腺癌的死亡率没有显著差异。
在低收入（或中低收入）和中高收入人群中，死亡率过高很大一部分是由于术后护理基础设施缺乏所致。其中，卫生系统、术后检测、和危重护理设施对治愈疾病有着不可小觑的影响，当这些设施缺乏时，就有可能导致紧急抢救不够、患者出现严重的并发症等问题。
按癌症和收入划分的发病阶段(A)、30天死亡率(B)和30天并发症(C)
SullivanR,AlatiseOI,AndersonBO,etal.Globalcancersurgery:deliveringsafe,affordable,andtimelycancersurgery[J].Thelancetoncology,2015,16(11):1193-1224.DOI：https：//doi.org/10.1016/S0140-6736（21）00001-5
不同收入国家的癌并发症大致相似，如出血、感染。而中高收入和低收入（或中低收入）患者更有可能在严重的并发症后死亡。如果有完备的术后护理基础设施的话，估计中高及低收入（或中低收入）国家，每100名严重并发症患者中，分别能有5-8人和7-10人免于死亡。但是，在设施不足术后30天的死亡率是术后设施充备者的4倍。
当然，这项研究也存在一定的局限性。首先，由于研究只纳入了初次接受手术的乳腺癌、结肠直癌、胃癌患者，未分析非手术治疗的患者预后。此外，拥有CT和重症监护设施的医院，在基础设施和流程方面可能与其他医院存在差异。最后，一些接受治疗的患者，也会存在巨大的财务问题，但在本次研究中，未得到分析。
文章认为，未来的研究应该对围手术期病人护理进行详尽描述，并同时考虑制定策略，以减少并发症的发生，从而拯救患者。执政者更应该在早期筛查、诊疗与围手术期护理之间取得平衡。如果上述没有做到，降低癌症死亡率的目标将一直无法实现。
200国11种癌症数据表明，不同的“武器”对癌症生存率大有影响
随着医学研究发展，患者面对癌症需要更多的治疗“武器”。那么，哪些医疗设施和治疗方法对癌症患者的生存率起着关键的作用？2020年8月21日发表《柳叶刀-肿瘤学》上，由哈佛大学公共卫生学院研究人员牵头、覆盖200个国家和地区、11种癌症（包括食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肛门癌、肝癌、胰腺癌、肺癌、乳腺癌、宫颈癌和前列腺癌）模型研究中，研究人员评估了在全球不同国家地区，不同疗法和影像学检查的普及应用对癌症生存率的影响。
研究人员发现：对于低收入地区而言，改善护理质量将最大程度提高生存率；其次，增加手术可及性将为中低收入地区带来生存获益，最后才是放疗的应用；对于中高收入（包括中国）和高收入地区，增加靶向治疗应用对于改善生存率更为重要。
改善护理质量、提高治疗和影像学检查的可及性，对于不同收入水平地区的5年净生存率影响
ZacharyJWard,etal.,(2020).Estimatingtheimpactoftreatmentandimagingmodalitieson5-yearnetsurvivalof11cancersin200countries:asimulation-basedanalysis.TheLancetOncology,DOI:10.1016/S1470-2045(20)30317-X
另一方面，文章认为影像学的投入对于生存率增长必不可少。对于低收入地区而言，普及超声应用将最大程度提高生存率；对于中高收入地区（包括中国），MRI、PET和CT的改善最重要；对于高收入国家，则最应注重发展PET、CT和SPECT。总体来说，对于中低收入地区，增加基本治疗手段的可及性更重要；在中高收入地区，普及前沿影像学检查的应用能带来更多生存获益。
但需要注意的是，任何单一治疗手段或影像检查手段的可及性提高，对于提升生存率的贡献都是有限的，举例来说，在低收入地区，同时改善治疗、影像检查的可及性并提高护理质量，可以使5年净生存率提高10倍以上，在中低收入国家，多管齐下也能让5年净生存率翻一番。因此，互相结合发展医疗设施将起到不可估量的潜力。
美国癌症协会(ACS)发布的《2020年癌症统计数据报告》显示：2009年至2015年，美国所有癌症整体5年生存率为67%。相较我国的40.5%，差距仍比较明显。美国癌症生存率高，得益于快速发展的癌症创新诊疗手段，包括创新手术、放疗(质子治疗)、诊断技术和靶向疗法、免疫疗法、癌症疫苗等。近年来，随着创新药审批加速、抗癌药零关税、医保谈判等政策的推出，我国在癌症诊疗方面的进步举世瞩目，癌症诊疗手段与美国的差距正在逐渐缩小。
来源：梅斯医学综合报道
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