微课堂丨彭道泉：聚焦血脂管理，《中国心血管病一级预防指南》要点解读

发布时间：2021-03-03 21:57:33来源：心在线

为了整体上提高心血管病预防能力，努力实现“健康中国2030”规划纲要的战略目标，落实预防为主的慢性病防控工作方针，首部《中国心血管病一级预防指南》应运而生，于2020年11月正式发布。本期微课堂特邀中南大学湘雅二医院彭道泉教授做客直播间，为大家解读《中国心血管病一级预防指南》血脂部分要点。

一、立足国情，综合管理：调整生活方式，规范疾病诊疗

心血管一级预防是指在心血管事件发生之前，通过控制吸烟、高血压、血脂异常和糖尿病等心血管病的主要危险因素，降低事件发生风险。2007年一项回顾性分析显示，有40％-70%的心血管死亡率下降可归功于控制危险因素，因此危险因素防控便是心血管病一级预防的核心，也是遏制心血管上升趋势的关键。但就目前而言，我国危险因素的防控情况仍不太乐观。食盐摄入量超标、缺乏锻炼、吸烟率高等生活方式不良的现象仍大量存在。不仅如此，我国≥18岁成人高血压、糖尿病、血脂异常的患病率分别高达23.2%、10.9%、40.4%！与此同时，三种疾病的知晓率治疗率及控制率较低，其中，血脂异常情况最甚。

图1

因此，我国心血管病一级预防需要两手抓，首先应倡导国民健康的生活方式，其次要抓高血压、血脂异常和糖尿病等心血管病高危因素的检出、诊断和治疗，提高知晓率、治疗率和控制率。

二、评估心血管病整体风险，指导一级预防决策

心血管病风险评估是检出心血管病高风险个体的必要手段，也是临床医师制定个体化治疗方案的重要依据，有助于医务人员对高危个体进行健康教育和健康管理。《一级预防指南》推荐：采用中国成人心血管病一级预防风险评估流程来指导一级预防决策。

中国成人心血管病一级预防风险评估流程图[危险因素包括吸烟、低HDL‐C及年龄≥45/55岁（男性/女性）]

1、符合糖尿病（≥40岁）或低密度脂蛋白胆固醇（LDL‐C）≥4.9mmol/L或慢性肾脏病（CKD）3/4期的患者直接列为心血管病高危人群：2016年的血脂指南中，CKD3/4期患者还未被列为高危人群。然而多项荟萃分析提供了有力的证明，因而在2020年的一级预防指南中，此类患者被列为心血管高危人群中。

2、不符合高危条件者需评估ASCVD和总心血管病10年发病风险

（1）评估患者10年ASCVD的风险分层沿用了2016血脂异常防治指南，如图。

（2）评估患者10年心血管发病风险，分层如下：

正常高值血压（130~139/85~89mmHg）+3个危险因素

高血压1级（140~159/90~99mmHg）+2个危险因素

高血压2级（160～179/100～109mmHg）+1个危险因素

以上任一情况下，总心血管病10年风险≥10%，定义为高危。

3、10年风险为中危且<55岁者，评估心血管病余生风险

一项模型检测显示，若对余生风险高危个体进行早期干预，可明显提高其寿命。证实了心血管病余生风险评估（主要用于识别中青年群体中心血管病余生风险高危的个体）的必要性，评估方法如下：

收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg

非HDL-C≥5.2mmol/L

HDL-C<1.0mmol/L

体重指数≥2.8kg/m2

吸烟

具有以上任意2项及以上危险因素者心血管病余生风险为高危。

4、对10年风险为中危的个体，应考虑结合风险增强因素决定干预措施

心血管风险增强因素

生活方式干预是心血管病预防的基石，为此指南分别从7个方面给出了推荐意见。

合理膳食

加强身体活动

控制体重

戒烟

避免饮酒

保持健康睡眠

保持良好心理状态

三、心血管病一级预防之血脂管理

我们先来看指南对血脂管理的推荐

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根据指南推荐，我们不禁心生疑惑，为什么ASCVD中高危患者要降胆固醇治疗？CTT荟萃分析（分析14个他汀类药物的随机研究）显示，他汀每降低1mmol/L，LDL-C可使主要血管事件的风险降低21%，这也证实了LDL-C降低和心血管事件减少呈线性关系。此外，为评估LDL-C水平正常（<130mg/dl）但是CRP升高（CRP>2.0mg/L）的健康人群是否应当接受他汀类药物治疗，JUPITER试验纳入了17802例符合上述条件的受试者，随机分配其至瑞舒伐他汀（20mg/d）组或安慰剂组。中位随访1.9年。主要终点包括心梗、卒中、冠脉血运重建、因不稳定性心绞痛住院或心血管死亡。结果显示，瑞舒伐他汀可使基线LDL-C=108　mg/dL的低危人群心血管终点事件发生率降低44%。提示低危人群也可从瑞舒伐他汀治疗中获益。

图2

此外，临床上在评估个体ASCVD危险程度后，决定启动药物调脂治疗时，应使用中等强度他汀作为起始治疗。血脂康不仅可作为中等强度的降胆固醇药物使用，还可作为他汀不耐受者的替代药物。此外，血脂康具有较好的安全性，由籼米和特制红曲精制而成，是含有多种有效成分的天然调脂药物，除了天然复合他汀外，血脂康还含有不饱和脂肪酸、麦角甾醇、多种氨基酸、生物碱、色素类、多种微量元素等成分，多种有效成分协同、全面调脂。接下来我们来看血脂康相关的两个研究。CFDAII期临床注册研究，入组了446例高脂血症患者，随机接受血脂康组或阳性对照组治疗8周。结果显示，血脂康1200mg/天治疗8周后，能够降低LDL-C28.5%、甘油三酯36.5%，升高高密度脂蛋白胆固醇19.6%。

图3

中国冠心病二级预防研究纳入了4870例冠心病患者，随机分配到血脂康0.6g2次/天以及安慰剂组，随访4.5年。对冠心病事件、冠心病死亡及全因死亡进行分析比较。结果显示，血脂康调脂治疗可降低冠心病事件风险45%，冠心病死亡风险31%，全因死亡风险33%。上述两个试验再一次证实了血脂康调脂治疗有显著临床获益，且安全性良好，适合中国人群的一级预防。此外，还有研究显示，他汀联合依折麦布可降低中重度CKD患者ASCVD风险；PCSK9i可降低心血管高危人群的ASCVD风险。因此，若患者他汀治疗不达标或不耐受，还可考虑依折麦布或PCSK9i治疗。

四、总结

我国心血管以及预防现状不容乐观，一级预防应从两方面入手：倡导全民健康生活方式；规范高血压、血脂异常和糖尿病等的检出、诊断和治疗，提升知晓率、治疗率和控制率。

推荐用中国成人心血管病一级预防风险评估流程指导降压、降糖、降脂及阿司匹林的使用。

一级预防血脂管理：

LDL-C应作为评估ASCVD风险的指标和降脂治疗靶点，同时应关注TG、HDL-C等其他血脂指标。

中等强度他汀作为起始治疗，LDL-C不能达标时考虑联合降胆固醇治疗。

血脂康可作为中等强度的降胆固醇药物使用或他汀不耐受者的替代药物。