指南解读|阿尔茨海默病的治疗原则和常用药物

发布时间：2021-03-04 20:57:33来源：BCNS

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阿尔茨海默病（Alzheimer‘sdisease，AD）是一种隐袭起病、呈渐进式进展的神经系统退行性疾病，典型AD的临床表现，以记忆减退为首发症状，严重时可出现精神行为异常和社会生活功能减退。国家卫健委办公厅组织专家对AD诊疗相关内容梳理，完成了《AD诊疗规范（2020年版）》。

#AD治疗原则包括：

（1）尽早诊断，及时治疗，终身管理。

（2）现有抗AD药物虽然不能逆转，但可以延缓疾病进程，应该尽可能长期治疗。

（3）针对痴呆伴发精神行为症状（BehaviouralandPsychologicalSymptomsofDementia，BPSD），在抗痴呆治疗基础上，首选非药物干预，必要时选用精神药物，切记定期评估疗效和副作用，见好就收。

（4）对照料者的健康教育和心理支持等很重要，可改善AD患者的生活质量。

#抗痴呆治疗的药物

1.胆碱酯酶抑制剂

（1）多奈哌齐（商品名：安理申）：通过竞争性抑制乙酰胆碱酯酶，提高神经元突触间隙乙酰胆碱浓度。

常见副作用：胃肠道反应（腹泻、恶心等，1-2周后症状即可消失，或小剂量滴定给药，可以减少胃肠道反应）、睡眠障碍（有失眠的患者可以改成每天早晨服药）、较严重的副作用为心动过缓（心率不低于40次每分钟，小剂量服用是安全的）、个别患者可以诱发癫痫发作（因此有癫痫史者禁用）。

多奈哌齐的推荐起始剂量是5mg/d，对药物较敏感者，初始剂量可为2.5mg/d，1周后增加至5mg/d，1个月后剂量可增加至10mg/d。如果能耐受，尽可能用10mg/d的剂量，使用期间应定期复查心电图。

（2）卡巴拉汀（商品名：艾斯能）：能同时抑制乙酰胆碱酯酶和丁酰胆碱酯酶。

量效依赖：日剂量大于6mg时，其临床疗效较为肯定。

目前卡巴拉汀的透皮贴剂已经上市，避免了胃肠道的副作用，使该药物使用更加方便。

2.谷氨酸受体拮抗剂

盐酸美金刚（商品名：易倍申）：作用于谷氨酸-谷胺酰胺系统，属于非竞争性N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂。

用法：初始剂量5mg，第2周加量至10mg、第3周加量至15mg、第4周加量至20mg，每日1次，口服。

肾功能损害者，美金刚剂量应酌减。对中重度AD患者，联用1种胆碱酯酶抑制剂和美金刚可以获得更好的认知、日常生活能力和社会功能，改善BPSD。

2019年11月2日，国家药品监督管理局有条件批准了甘露特钠胶囊用于治疗轻中度AD。

#针对BPSD的非药物干预以人为本

非药物干预措施（点开蓝字超链接查看具体方法：）可改善功能。制定和实施非药物干预技术时尤其应注意个体化特点。

面向患者的非药物干预方法有环境治疗、感官刺激治疗、行为干预、音乐治疗、舒缓治疗、香氛治疗、认可疗法、认知刺激治疗等多种形式。面向照料者的支持性干预同等重要。

#针对BPSD的药物治疗

1.抗精神病药

主要用于控制严重的幻觉、妄想和兴奋冲动等症状。抗精神病药使用应遵循“小剂量起始，根据治疗反应以及不良反应缓慢增量，症状控制后缓慢减量至停药”的原则使用。常用的药物包括奥氮平、利培酮、喹硫平等。对于高龄（通常为85岁以上）老人，可选择推荐剂量的1/2作为起始剂量。

奥氮平起始剂量1.25～2.50mg/d，最大剂量10mg/d，分1～2次给药；

利培酮起始剂量0.25～0.50mg/d，最大剂量2mg/d，分1～2次给药；

喹硫平起始剂量12.5mg/d，最大剂量200mg/d，分1～3次给药。

2.抗抑郁药

常用的药物如舍曲林（25～100mg）、曲唑酮（25～100mg）、西酞普兰（10～20mg，要注意QTc间期）、米氮平（7.5～30mg）等。

3.心境稳定剂

可缓解冲动和激越行为等症状。常用药物如丙戊酸钠（250～1000mg）。

参考文献：国家卫生健康委办公厅.阿尔茨海默病的诊疗规范（2020年版）.全科医学临床与教育.2021.19(1):4-6.