刷新观念｜NEJM：晚期肝硬化白蛋白治疗无益！

发布时间：2021-03-05 19:57:35来源：临床肝胆病杂志

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失代偿期肝硬化患者的感染和全身性炎症增加会导致器官功能障碍和死亡。在肝硬化住院患者中，白蛋白水平低与死亡风险增加有关。白蛋白由肝细胞合成，约占血浆蛋白总量的50%-60%，具有维持血浆胶体渗透压和免疫调节等作用。从20世纪40年代开始，人血白蛋白广泛应用于临床，白蛋白输注甚至被认为是肝硬化患者临床治疗不可或缺的一部分。但其治疗的合理性及安全性未形成一致的结论。

NewEnglandJournalofMedicine杂志最新发表一项研究ARandomizedTrialofAlbuminInfusionsinHospitalizedPatientswithCirrhosis，为这一常见治疗策略提供了新的洞见。由伦敦大学学院学者领衔的大型ATTIRE试验发现，在晚期肝硬化住院患者中，每天输注大量白蛋白并没有比“标准治疗”带来更多的显著获益。

首席研究员，伦敦大学学院AlastairO'Brien教授表示，“白蛋白输注被肝脏专家热情地使用了70年，然而，也一直缺乏大规模临床试验来支持其使用。”

为了建立更好的证据基础，ATTIRE试验在英国35个临床中心开展，纳入了777例因急性失代偿性肝硬化住院、血清白蛋白水平＜30g/L的患者，比较了白蛋白达标治疗（380例，每天多次输注20%人白蛋白溶液，以血清白蛋白水平达到≥30g/L为目标）与标准治疗（397例，包括输注白蛋白以排泄腹水或改善肾衰竭，根据临床医生的判断，每位患者的标准治疗不同且剂量远低于达标治疗组）对减少感染、肾功能障碍和死亡的影响。

达标治疗组患者接受的白蛋白总输注量平均是标准治疗组的10倍（中位数200gvs20g），前者3天内血清白蛋白水平升至≥30g/L，而后者则≤25g/L或更低。

在开始治疗后的3~15d，达标治疗组有29.7%发生感染、肾功能衰竭或死亡，标准治疗组为30.2%，两组无统计学差异；在出院或第15天时，上述事件的发生率两组亦无差异。然而，达标治疗组出现了更多严重不良事件（肺水肿或腹水）。在所有患者中，有1/3（32.3%）在开始治疗后6个月内死亡。

因此，研究团队认为，没有证据表明白蛋白达标治疗有益。

O'Brien教授指出，“我们进行的大规模、高质量、随机试验显示，我们有必要放弃高剂量的白蛋白输注，也需要思考我们对这种复杂疾病的理解。此外，这些患者的高死亡率在20年里没有改变，我们应当关注肝病预防，尤其是预防过量饮酒和肥胖这两大诱因。”

BACKGROUND

Infectionandincreasedsystemicinflammationcauseorgandysfunctionanddeathinpatientswithdecompensatedcirrhosis.Preclinicalstudiesprovidesupportforanantiinflammatoryroleofalbumin,butconfirmatorylarge-scaleclinicaltrialsarelacking.Whethertargetingaserumalbuminlevelof30gperliterorgreaterinthesepatientswithrepeateddailyinfusionsof20%humanalbuminsolution,ascomparedwithstandardcare,wouldreducetheincidencesofinfection,kidneydysfunction,anddeathisunknown.

METHODS

Weconductedarandomized,multicenter,open-label,parallel-grouptrialinvolvinghospitalizedpatientswithdecompensatedcirrhosiswhohadaserumalbuminleveloflessthan30gperliteratenrollment.Patientswererandomlyassignedtoreceiveeithertargeted20%humanalbuminsolutionforupto14daysoruntildischarge,whichevercamefirst,orstandardcare.Treatmentcommencedwithin3daysafteradmission.Thecompositeprimaryendpointwasnewinfection,kidneydysfunction,ordeathbetweendays3and15aftertheinitiationoftreatment.

RESULTS

Atotalof777patientsunderwentrandomization,andalcoholwasreportedtobeacauseofcirrhosisinmostofthesepatients.Amediantotalinfusionofalbuminof200g(interquartilerange,140to280)perpatientwasadministeredtothetargetedalbumingroup(increasingthealbuminlevelto≥30gperliter),ascomparedwithamedianof20g(interquartilerange,0to120)perpatientadministeredtothestandard-caregroup(adjustedmeandifference,143g;95%confidenceinterval[CI],127to158.2).Thepercentageofpatientswithaprimaryend-pointeventdidnotdiffersignificantlybetweenthetargetedalbumingroup(113of380patients[29.7%])andthestandard-caregroup(120of397patients[30.2%])(adjustedoddsratio,0.98;95%CI,0.71to1.33;P=0.87).Atime-to-eventanalysisinwhichdatawerecensoredatthetimeofdischargeoratday15alsoshowednosignificantbetween-groupdifference(hazardratio,1.04;95%CI,0.81to1.35).Moresevereorlife-threateningseriousadverseeventsoccurredinthealbumingroupthaninthestandard-caregroup.

CONCLUSIONS

Inpatientshospitalizedwithdecompensatedcirrhosis,albumininfusionstoincreasethealbuminleveltoatargetof30gperliterormorewasnotmorebeneficialthanthecurrentstandardcareintheUnitedKingdom.(FundedbytheHealthInnovationChallengeFund;ATTIREEudraCTnumber,2014-002300-24.opensinnewtab;ISRCTnumber,N14174793.opensinnewtab.)

摘自：药明康德