OCC 2021跨越山海，共赴东方｜Paul W. Armstrong教授畅谈全球心衰研究新进展

发布时间：2021-05-30 20:48:38来源：医脉通心血管

心力衰竭（心衰）是一种严重的长期进展性疾病。全球心衰患者基数庞大，在目前优化治疗的情况下仍存在大量未被满足的医疗需求，反复出现的心衰加重给患者和医疗系统带来严重的危害和沉重的负担，因此心衰患者亟需新的治疗策略改善困境。

上海市医学会心血管病分会主办的第十五届东方心脏病学会议（OCC2021）于5月27日-5月30日通过线上线下相结合的形式盛大举办，在5月28日的开幕式主题演讲中，来自加拿大Alberta大学VIGOUR医学中心的著名心脏病学家PaulW.Armstrong教授对全球心力衰竭药物治疗进展进行了介绍，分享了心衰临床研究的新见解。

HFrEF流行病学：心衰加重备受关注

心衰已成为一个非常严重的全球性问题，全球心衰患者超过6000万人，是肿瘤患者的5倍，高达50%的射血分数降低的心衰（HFrEF）患者在确诊5年内死亡。

心衰是一种进展性疾病。研究显示，1/6的患者在初次诊断后18个月内发生心衰加重，超过1/2的心衰患者出现加重事件后30天内再次住院。心衰患者处在恶性循环中，并随时间推移逐渐加重，因此需要更优化的治疗策略以降低心衰加重风险，延缓疾病进展。

心衰治疗药物变迁：降低残余风险呼唤新的药物

从1980年代末和1990年代初的ACEI/ARB，到1990年代后期的β受体阻滞剂，再到1999年的醛固酮受体拮抗剂，三类药物构成了传统的心衰标准治疗方案。自2014年开始，新型药物不断涌现，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、SGLT2阻滞剂和SGLT2抑制剂相关的新进展令人感到兴奋。这些新型药物显著降低了HFrEF患者的心血管死亡和心衰住院风险。然而，HFrEF患者的年心血管死亡率仍然在7%-8%，甚至高于这一水平。

如何降低残余风险呢？我们知道，上述药物包括SGLT2阻滞剂、ARNI主要是针对RAAS和SNS途径。PaulW.Armstrong教授介绍，一氧化氮-可溶性鸟苷酸环化酶-环磷酸鸟苷（NO-sGC-cGMP）通路也是治疗心衰的重要靶点。NO-sGC-cGMP通路是调节心肌细胞功能的重要调节途径，在心衰患者中，氧化应激和内皮功能障碍导致NO含量降低，cGMP信号减少，导致心肌功能降低、血管张力受损，继而发生心力衰竭、心血管疾病。

维立西呱是一种新型可溶性sGC直接刺激剂，可独立于内源性NO直接刺激sGC生成cGMP，同时与NO协同作用，在心衰患者NO相对不足的情况下，双重作用机制刺激sGC加速cGMP的生成，从而改善心肌和血管功能。

心衰治疗药物进展：创新药物维立西呱给心衰加重患者带来新希望

在近几年FDA批准用于心衰治疗的药物中，维立西呱是于2021年1月最新获批用于心衰治疗的创新药物。基于VICTORIA研究，维立西呱适用于有症状的慢性心衰和射血分数（EF）低于45%的成人患者，以降低因心衰住院或需要门诊静脉利尿剂后的心血管死亡和心衰住院风险。

1.VICTORIA纳入人群的特殊性

VICTORIA研究是一项随机、双盲、安慰剂对照、事件驱动的全球性研究，全球42个国家和地区616个中心参加了这项研究。PaulW.Armstrong教授特别表示，亚太地区（特别是中国）在研究中做出了重要的贡献。

VICTORIA研究共纳入5050例NYHAII-IV级、EF<45％的慢性心衰成人患者，旨在评估标准治疗背景下，维立西呱是否可延长HFrEF患者出现心血管死亡或因心衰首次住院的复合终点的时间。

相对于其他研究，VICTORIA研究入组患者年龄普遍较大（67.5岁[12.2]），其中66.2%的患者在3个月内住院，18%的患者在3–6个月内住院，15.8%的患者在3个月内静脉给予利尿剂[未住院])，中位射血分数为29%，中位NT-proBNP水平为2804pg/mL，约60%的患者接受三联药物治疗，并且对器械治疗的应用也较好。

2.VICTORIA研究终点分析

（1）主要终点分析

结果显示，维立西呱组主要复合终点风险显著降低，危险比（HR）为0.90，略低于其他研究，但安慰剂组的风险却很高（达37%）；主要复合终点绝对风险降低（ARR）达4.2/100患者-年，心血管死亡和心衰住院与主要终点的降低趋势一致。

（2）NT-proBNP分析

根据NT-proBNP四分位数设定的亚组分析显示，前三个四分位数均取得了显著的获益，HR分别为0.78、0.73和0.82。

基于基线利钠肽水平的直方图显示，在基线NT-proBNP≤4000pg/ml的患者中，获益十分惊人，相对风险下降达23%；在4000～8000pg/ml的范围内，获益一直持续，相对风险下降15%。

将VICTORIA研究中NT-proBNP≤4000pg/ml的患者与PARADIGMHF和DAPAHF研究中的大多数患者对比发现，HR相似，分别为0.75、0.82和0.82，心衰住院事件的危险比较为显著（HR为0.78）。

（3）安全性和耐受性分析

与安慰剂相比，症状性低血压或晕厥更常见但无显著差异；

严重不良事件发生率相似；

对电解质或肾功能无不良影响，因此无需对患者进行监测；

在第12个月时，两组患者中近90%的患者达到10mg的目标剂量。

3.心衰重磅研究对比

根据NYHA心功能分级进行分析，PARADIGMHF和DAPAHF研究中显著的药物相互作用显示，病情较轻的患者比病情较重的患者获益更多，NYHAⅢ~Ⅳ级患者几乎无获益，但VICTORIA研究中却无任何区别，维立西呱在所有NYHA心功能分级的患者中同等适用且疗效相同。

根据心衰加重的终点事件对比显示，VICTORIA研究的患者在病情更重的情况下，主要终点的绝对风险降低优于或与其他研究一致，心血管死亡和心衰住院绝对风险降低相似（其中GALACTIC心血管死亡无明显获益）。

那基于现有的四种基础疗法，维立西呱适用于哪些心衰人群呢？PaulW.Armstrong教授指出，维立西呱适用于：

心衰加重患者的标准治疗；

无法耐受标准治疗的患者：因维立西呱安全且耐受性良好，对血压、心率、肾功能、钾影响小；

NT-proBNP<8000pg/ml的患者；

高危人群以外的患者：对近期无心衰加重的HFrEF患者以及其他心血管疾病做进一步研究。

总而言之，维立西呱的疗效和安全性都得到了证明，而且耐受性良好。PaulW.Armstrong教授引用歌德名句Knowingisnotenough,wemustapply;Willingisnotenough,wemustdo（光有知识是不够的，还应当运用；光有愿望是不够的，还应该行动）作为总结，期待在临床实践中应用这些新型药物，来更好地改善心衰患者的健康状况。

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