邹大进教授：减重手术如何影响胰岛素敏感性？RYGB与LSG孰优孰劣？| ADA热评

发布时间：2021-07-12 18:53:17来源：idiabetes

编者按：随着生活水平提高，肥胖成为一种全球流行性疾病，其危害不容小觑。尤其对于糖尿病患者来说，二者共存对患者血糖控制和预后极为不利。近年来，减重手术成为肥胖2型糖尿病（T2DM）患者控制血糖的一种重要选择，相关研究层出不穷。在近期召开的2021ADA年会上，不少研究对此进行了探讨。本刊选取其中两项与大家分享，并邀请同济大学附属第十人民医院邹大进教授予以精彩点评。

减重手术通过改变皮下脂肪组织特征影响胰岛素敏感性

（254-OR）

尽管有文献描述了减重手术对胰岛素敏感性（IS）的影响，显示其能够改善代谢指标，包括持续缓解T2DM和减少心血管疾病（CVD）的发生，但其潜在机制仍不清楚。减重手术后皮下脂肪组织（SAT）的变化使其成为研究血糖控制机制的关键部位。

为了检测SAT变化是否与减重手术后IS改善相关，斯坦福大学AnnikaLenz等人开展了一项研究，纳入57例接受减重手术[Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）]的肥胖受试者，于基线和术后1年收集其SAT并量化其中的脂肪细胞大小分布，利用稳态血糖（SSPG）对胰岛素抵抗（IR）进行定量。研究者对术后受试者与体质指数（BMI）匹配的非手术对照组的IR和SAT大小相关指标进行了比较。

手术组（n=57）受试者健康、病态肥胖且无糖尿病，年龄23~70岁，BMI>35kg/m2，接受减重手术治疗；对照组（n=43）受试者健康且均无糖尿病，年龄23~70岁，BMI22~38.3kg/m2。在手术组中，有14例在术后1年可用来与对照组进行比较。与术前相比，术后患者平均BMI、体重、SSPG、脂肪细胞最大与最小直径、小细胞百分比均改善（P<0.001）。与对照组（BMI30.9±4.0kg/m2）相比，术后受试者（BMI30.5±3.8kg/m2）的IR、小细胞百分比和脂肪细胞最大直径均改善（P<0.001）。与对照组相比，术后受试者的SAT表现出更健康的脂肪细胞特征，这可能是IR降低所致。

研究者认为，除了减重以外，脂肪细胞质量可能在减重手术带来的IS改善中发挥了作用。这些观察结果对于T2DM和CVD治疗有意义，控制脂肪细胞大小和小细胞百分比可能为改善IS提供了一种途径。

专家点评

邹大进

同济大学附属第十人民医院

该研究假设减重手术治疗后缩小了脂肪细胞的肥大，使IS明显提高。研究随访了减重手术后1年脂肪细胞大小和精确的胰岛素测定，与未接受手术治疗的同等肥胖受试者对照。结果发现，肥胖T2DM患者接受减重手术治疗后，脂肪细胞明显缩小，小脂肪细胞数量明显增多，同时IR明显改善，可以使T2DM缓解，心血管事件、脂肪肝、高血压均得到改善，甚至致肿瘤因素明显缓解。所以，这个假说可能得到了非常明显的证实。也就是说，过多的脂肪沉积使脂肪细胞明显肥大，肥大的脂肪细胞不能存储更多脂肪，就会有异位脂肪沉积，进而引起严重IR，导致一系列慢性疾病。这项研究充分说明，清除体内过多的脂肪，才能使肥大的脂肪细胞缩小，进而提高IS。

比较RYGB与袖状胃切除术治疗T2DM的盲法随机试验5年结果

（255-OR）

背景

腹腔镜RYGB（LRYGB）和腹腔镜袖状胃切除术（LSG）等减重手术正在越来越多地用于治疗病态肥胖的T2DM患者。但是，目前还不清楚哪种术式对糖尿病缓解更有效。

方法

这是一项单中心、前瞻性、平行、双臂研究，纳入年龄20~55岁、BMI35~65kg/m2、病程≥6个月的T2DM患者，按1:1比例随机分至硅橡胶环（SR）-LRYGB组或LSG组。直至术后5年评估T2DM缓解（未用降糖药情况下实现HbA1c<6%）时，患者和评估人员才被告知治疗分组情况。

结果

114例患者中，有5例在5年随访期间死亡。在评估糖尿病缓解的108/109例（99%）患者中，SR-LRYGB组和LSG组的缓解率分别为26/53（49%）和18/55（33%）（校正OR6.8，95%CI：2.1~22.1，P=0.002）。在评估减重比例的99/109例（91%）患者中，SR-LRYGB组的减重幅度也大于LSG组（26.9%±8.5%vs.16.3%±8.2%，P<0.0001）。两组的急性和30天并发症发生率相似。SR-LRYGB组术后晚期再干预人数更多（20vs.12）。两组患者术后一般健康和身体机能方面均有所改善，SR-LRYGB组术后身体机能改善更明显（P<0.01）。

结论

在肥胖T2DM患者中，SR-LRYGB在5年糖尿病缓解和体重减轻方面优于LSG。

专家点评

邹大进

同济大学附属第十人民医院

RYGB和LSG两种减重术式的疗效和安全性到底孰优孰劣，目前尚不明确。这项研究为一项随机双盲试验，一部分人接受LRYGB治疗，另一部分人接受LSG治疗，随访5年，在基线特征上两组没有差别。随访发现，LRYGB组HbA1c<6%的患者达到49%，LSG组达到33%，说明LRYGB在HbA1c控制方面优于LSG。在减重方面，LRYGB组达到26.9%的减重，而LSG组减重幅度为16.3%。但是，在骨密度方面，LRYGB组明显下降，LSG组下降不明显。所以，我们要科学选择减重手术的术式。如果HbA1c比较高，患者希望更好地控制糖尿病，可能选择RYGB比较合适，特别肥胖的人也是选择RYGB更合适。如果肥胖不太严重，HbA1c也不太高，为了预防出现骨密度下降的副作用，选择LSG也不错。这是我们治疗史上第一次比较两种减重术式的研究，具有很大的临床意义。

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（来源：《国际糖尿病》编辑部）

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