游刃有余、化繁为简——陈韵岱教授团队完成院内SAPIEN 3球扩瓣¹首次临床应用！

发布时间：2021-07-15 22:42:00来源：Clinic門诊新视野

2021年6月3日，中国人民解放军总医院心血管病医学部陈韵岱教授率领心脏瓣膜团队使用SAPIEN3球扩瓣¹，为一例极高龄的主动脉瓣重度狭窄患者实施了经导管主动脉瓣置换手术（TAVR），成功开启了本中心球扩瓣介入治疗主动脉瓣膜疾病的新征程！该例患者高龄、心功能极差、合并13年肾功能不全，且左冠脉开口高度低，术中出血、造影剂肾病及冠脉闭塞等风险较大；同时，具有腹主动脉迂曲、横位心等特殊解剖特点，输送系统过弓、跨瓣较为困难。尽管存在上述诸多挑战，但整个手术进展十分顺利，从入路穿刺至手术结束仅耗费40分钟左右，术后患者恢复情况良好。

病例描述｜高龄、心功能极差、合并肾功能不全，肾性贫血

患者女性，88岁；主因“发现主动脉瓣关闭不全3年余，憋喘加重2周”入我院急诊。超声心动图示主动脉瓣重度狭窄伴轻中度关闭不全，平均跨瓣压差达到58mmHg，左室肥厚，左室整体功能减低，射血分数低至39%。升主动脉增宽，中量心包积液。既往40余年高血压病病史，20余年高脂血症合并动脉粥样硬化，10余年慢性肾功能不全，肾性贫血；起搏器植入术后。术前CT结果显示，主动脉瓣三叶瓣，轻度钙化；主动脉瓣瓣环平均直径24mm，瓣环面积418.6mm²；左室流出道（LVOT）平均直径23.4mm，面积380.8mm²；窦管交界（STJ）平均直径32.2mm、高度20mm；左冠开口高度10.3mm，左冠瓣叶较长，右冠开口高度13.3mm；升主动脉平均直径48.6mm，升主动脉增宽；瓦氏窦（SOV）平均直径30.5mm；室间隔肥厚；心夹角64°，心脏偏横位；髂股动脉直径均在7.2mm以上，钙化较重；腹主动脉在肾动脉水平存在扭曲。

陈韵岱主任带领手术组进行充分术前讨论，考虑到患者高龄、合并症多且心衰严重，外科换瓣手术风险极大，故决定在纠正贫血后，根据指南推荐，予以经导管主动脉瓣置换手术（TAVR）治疗。在瓣膜选择方面，鉴于该患者属于重度横位心、冠脉开口相对较低，整体解剖学结构偏复杂，如使用常规的自膨式瓣膜，势必将增加整个手术的难度与并发症风险，故选择为其植入输送性更好、冠脉遮挡风险更低的新型SAPIEN3球扩瓣¹一枚；多平面CT测量后，确定瓣膜尺寸为23mmSAPIEN3球扩瓣¹。

手术过程｜顺利过弓跨瓣；术后平均跨瓣压差10mmHg，微量瓣周漏

患者平卧位，常规术野消毒和铺无菌布，气管插管全麻成功后，穿刺左侧股静脉，置入临时心脏起搏器，调试工作正常。

穿刺左侧股动脉，插入6F动脉鞘，送入猪尾导管至窦部；穿刺右侧股动脉成功，预置双ProGlide™缝合器，置入14F动脉鞘，AL2造影导管指引下加硬直头导丝跨瓣成功，并沿导丝送入20*40mm球囊，快速起搏并成功扩张主动脉瓣。

确认共平面

沿导丝送入23mmSAPIEN3球扩瓣¹，并将瓣膜支架定位在预期位置。

球囊预扩张

精确定位后，以180次/分快速起搏，并且保证1:1完全夺获，使收缩压降到50mmHg，成功释放瓣膜。

瓣膜释放

术后即刻造影显示，微量瓣周漏；复查超声结果显示，跨瓣流速2.2m/s，平均跨瓣压差10mmHg，顺利完成瓣膜释放，回撤导管、导丝；清点纱布和器械无误，ProGlide™缝合器封堵双侧股动脉穿刺点；用酒精消毒后无菌包扎并局部弹力绷带加压包扎8-24小时，拔出气管插管平车转运返回病房。

术后造影

术后点评｜拥有丰富临床研究数据、诸多设计亮点

陈韵岱教授团队：这是一位88岁的高龄女性患者；心功能极差，心衰症状持续不能缓解，pro-BNP持续高于34,331pg/ml；合并多年慢性肾功能不全，肾性贫血等严重并发症已经出现，急诊入院时，血色素仅为7g/L左右！这绝对是高危的主动脉瓣重度狭窄患者，同时解剖条件复杂，冠脉堵塞风险高，对我们团队来讲是一次挑战！

在充分了解各类型人工瓣膜适用条件的基础上，我们团队此次选择SAPIEN3球扩瓣¹来保障TAVR手术的顺利进行，事实证明，我们的选择是正确的，从入路穿刺至手术结束仅耗费40分钟左右，术后患者肌酐水平未显著升高，一般状况良好，心功能逐渐改善，第3天患者就已出院。对于这样一例极高危患者，手术能在较短的时间内成功完成，并且患者取得了较为优异的术后即刻及短期效果，这与新型SAPIEN3球扩瓣¹的独特设计及术者的精细操作密不可分。

SAPIEN3球扩瓣¹作为国内首个获批上市的球扩式瓣膜，不仅具有导管鞘低外径的特点，同时输送系统具有双可调弯设计。正是在可调弯设计的加持下，该款瓣膜才可游刃有余地“攻克”了患者腹主动脉迂曲、横位心等特殊解剖特点，快速、顺利地完成了跨瓣，并顺利完成定位，在保证取得良好同轴性的前提下可以快速完成瓣膜释放，进一步减少手术时间。

术者团队囊括冠脉介入专家、CT影像分析专家、超声心动图分析专家、麻醉及护理专业队伍，术前的精密分析直接指导术中的精密操作，为此次手术的成功提供了有力保障！首先在瓣膜选择方面，了解球扩瓣的特点，明确球扩瓣尺寸需按照瓣环面积进行选择，同时可根据术中预扩张结果，适当进行容量增/减容，从而使得瓣膜支架更为贴合患者病变处的解剖结构。其次，在手术操作方面，根据术前CT显示左冠脉开口高度偏低的特点，采取了球囊预扩张，以观察瓣叶与冠脉开口之间的位置关系，真实、有效地评估患者冠脉闭塞的风险以及是否需要冠脉保护措施。再次，在围术期保护方面，充分考虑患者存在肾功能不全，贫血的临床特点，根据ACT的监测结果积极指导肝素的应用，确保在减量应用肝素的条件下安全有效地进行手术；术后应用鱼精蛋白中和肝素，预防肝素化导致的术后出血。术中仅在瓣膜定位等关键步骤应用少量造影剂完成瓣膜释放，总体造影剂用量控制在较低水平。术后进一步进行水化治疗，降低造影剂对肾脏造成的影响。

TAVR目前已成为重度主动脉瓣狭窄的一线治疗手段，并正以充满活力的崭新姿态向人们充分展示了该项技术的美好前景。一方面，类似SAPIEN3球扩瓣¹的成功问世，凭借多代产品在设计细节方面的逐渐完善及丰富临床研究数据的大力支持，为TAVR的产品迭代及技术精进提供了可靠支持。另一方面，开展TAVR的医疗团队也在不断发展壮大，更多的临床医师满腔热情地投身到TAVR这一全新的领域；他们胸怀“医者仁术”的理想，潜心钻研，锐意创新，将每一位重度主动脉瓣狭窄患者治愈的希望，作为自己努力前行的责任。相信在不久的未来，随着TAVR的迅猛发展，中国的主动脉瓣治疗经验将不断丰富，介入治疗技术将不断成熟，中国的患者将更多获益！

注释：

1、SAPIEN3球扩瓣：经导管主动脉瓣膜系统，注册证编号：国械注进20203130291。

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