医生“看片子”是举手之劳？并不是你想象中那么简单！

发布时间：2021-07-15 15:41:56来源：健康报医生频道

近年来，由于健康体检的普遍开展，特别是胸部薄层CT（又称高分辨率CT，或HRCT）的普遍开展，加之近一年来，大多数医院要求全部住院患者及其陪床人员必须提供近期核酸检测结果和胸部CT检查结果，胸部CT检测人数急剧增加，使得肺部结节发现增多。对结节性质的判断成为公众密切关注的问题。有的人甚至因为发现了肺部结节，惶惶不可终日，造成了心理压力。

半年来，笔者在出门诊时也发现，大约一半的患者都是来咨询胸部CT上的肺部结节问题，而肺部复杂疾病或危重疾病患者反倒有所减少。

图像质量给诊断出难题

作为一名呼吸和危重症医学科医生，我完全能理解来就诊患者及家属的急切心情。然而，由于种种主观和客观的原因，医生往往难以很快做出判断，及时、准确地解决患者及家属提出的问题。

不少就诊患者只带来了一份体检中心发出的体检报告，其中经常只有简单描述，有时甚至连基本描述也没有，只是报告肺部出现结节或者毛玻璃结节。

医生既无法看到具体的胸部CT图像，又无法评估其报告的真实水平。无奈之下，只好再为患者预约重做胸部CT。而重复检查常常又要等上一周甚至几周的时间，不仅增加了患者的经济负担，也拖延了诊断时间。

还有一些患者和家属，特别是外地来就诊的患者，只拿着手机中储存的CT图像。

虽然现在手机屏幕越来越大，但也不过手掌大小。要在这么小的屏幕上，分辨出直径在几毫米到1厘米的病变，实在是考验医生的“眼力”。即使图像可以放大局部，细节也很难看得清楚。但患者对此并不十分理解，因而常对医生有埋怨。

方寸CT片蕴含丰富信息

笔者所在医院影像科发给患者的胸部CT片通常为4张，其中包括两张肺窗和两张纵隔窗图像，每张CT片上可显示出30帧图像，一份完整的胸部CT片可显现出120帧图像，还可显示出重建的矢状面和额状面图像。

然而现在，不同医院发给患者的胸部CT图像五花八门。有的医院为了节约成本、提高经济效益，竟然把全部胸部CT图像缩印在一张片子上，每帧图像更小了，这样的情况下根本无法细读和研判。

另外，影像科发给患者的胸部CT片数是有限的。有时在计算机实体图像上可以看到的病变，而在影像科发出的CT片上却找不到。

以笔者遇到的情况为例，如果患者是在本院影像科拍摄的胸部CT，还可以到电脑上去查找、核对，而如果是在外院拍摄的胸部CT，则无法再去逐一查验。

胸部CT图像上显示的征象与肺部病变之间的关系十分复杂，有时会出现“一影多因”或“多因一影”的情况，很多时候，医生难以根据一个时段、一套CT影像就贸然诊断病因。这种情况下，只能依靠动态观察CT图像的变化。

对此，很多患者及家属表示难以理解，担心这样反复检查、看片会耽误诊断，错过手术时机。所以，目前大部分患者都希望尽早手术，特别是进行微创手术。

对医生的“苦心”多一些理解

近年来，术后发现肺部病变为良性的比例和过去相比明显增加。这反映出一种倾向，即患者、家属以及呼吸和危重症医学科、胸外科、肿瘤科等经治科室的医生常常是“宁严勿松”，即宁可术后证实是良性病变，也不愿意延误肺癌诊断，从而影响疗效。这是完全可以理解的。

其实，门诊的医生做出判断，认为某名患者肺部病变是良性的、陈旧性的，暂不需要手术，往往是要冒一定风险的。

只有敢于给患者一个明确答复，才能使患者真正放下心来。否则，给出一个模棱两可的回答，医生似乎是免责的、保险的，却把思想包袱甩给了患者。

这个判断、决定的过程其实也是对经治医生临床诊断水平、自信心和责任心的一种考验。而对于医生的“苦心”更需要患者给予多一些理解。

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胸部CT常用于鉴别肺小结节（病灶直径小于等于10毫米）的性质。主要包括出现结节的部位、大小、数量、性质，结节的边缘有无分叶和毛刺、血管集束征和空泡征，有无纵隔淋巴结肿大和胸膜增厚、胸膜牵引征等。

　　1.根据胸部结节的性质，可将结节分为实性结节和亚实性结节。

亚实性结节又可分为纯毛玻璃结节（GGO）和混合性结节，又称为部分实性结节（PSN)。

　　2.良性结节，按照病因又可分为感染性结节和非感染性结节。

感染性结节多由细菌、非典型病原体、病毒和真菌引起。非感染性结节多由过敏性因素和肉芽肿引起。

　　良性结节中，实性结节占73.7%。文献报告，纯毛玻璃结节比实性结节更容易发生恶变。

　　3.结节恶变率随着病灶的增大而增高。

　　80%的良性结节直径小于20毫米。结节直径小于和等于5毫米时，恶变率小于1%；结节直径大于5毫米，而小于10毫米时，恶变率为2%~6%；结节直径为10~20毫米时，恶变率为18%；结节直径大于20毫米，恶变率为64%~82%。

　　4.结节的形态包括结节的边缘有无毛刺和分叶、空泡征、血管集束征。

　　良性结节影像上通常表现为边缘光滑，无分叶，无毛刺，无空泡，也无血管集束征。

　　恶性结节通常表现为边界模糊，出现分叶，毛刺和不规则影像，并有空泡征和血管集束征。

本文刊于2021年7月14日《健康报》“医视野·观点”版

文：北京大学人民医院呼吸和危重症医学科何权瀛

编辑制作：胡彬

审核：方彤

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