心对话丨2021 ACC学术热点速递

发布时间：2021-07-28 22:13:04来源：心在线

*仅供医学专业人士参考

6月22日晚“2021ACC学术热点速递”线上会在心在线直播间顺利召开。本次会议邀请到暨南大学附属第一医院李自成教授、南方医科大学南方医院周忠江教授和中山大学孙逸仙纪念医院耿登峰教授“云”集直播间，共同聚焦2021ACC大会关于心力衰竭、冠心病、高血压等治疗领域的最新临床研究，积极探索心血管病个体化及精准化管理，深度解读SGLT-2抑制剂如何助力心肾共治新模式。

PART12021ACC心血管热点回顾

周忠江教授简要回顾了本次ACC大会公布的25项最新临床研究和17项临床特色研究，并针对此次大会涉及到的重点研究PARADISE-MI、LAAOSⅢ、ADAPTABLE等研究依次进行了深度解读，让我们跟随周教授一起进行了解与学习！

DARE-19研究

会议直播正值广州疫情期间，周教授首先简要介绍了新冠病毒可能的作用靶点与通路，并介绍了DARE‐19研究，该研究是达格列净在COVID-19住院患者中的应用研究。研究发现，与安慰剂相比，达格列净在减少器官功能障碍或死亡方面显示出更优趋势但无统计学差异。研究的安全性数据也提示：达格列净在这类患者中仍然具有良好的安全性。

PARADISE-Ml研究

PARADISE-Ml研究是一项比较沙库巴曲/缬沙坦与血管紧张素转换酶抑制剂雷米普利在减少心肌梗死后心力衰竭事件方面疗效的前瞻性试验，纳入了来自全球41个国家的5669例患者。研究结果显示沙库巴曲/缬沙坦并没有显著降低心梗后患者的心血管死亡、心力衰竭住院或需要门诊治疗的心力衰竭事件的发生率，但研究者预设的亚组分析及记入复发的HF事件后主要终点分析均支持沙库巴曲/缬沙坦可能有临床获益，提示对于心梗合并心衰高危因素的患者，可能有一定获益。此外，研究也证实了沙库巴曲/缬沙坦在AMI人群中的安全性和耐受性与ACEi相当。

LAAOSⅢ研究

LAAOSⅢ研究显示了左心耳封堵术（LAAO）对接受心脏手术的心房颤动患者预防缺血性卒中的疗效，为该领域首个大规模临床试验，研究结果对临床具有重要的指导意义。该研究共纳入4811例年龄≥18岁拟接受心脏外科手术的确诊房颤/房扑患者且CHA2DS2-VASc评分≥2分，按照1:1的比例随机分为左心耳封闭组和对照组，平均随访时间为3.8年。研究主要终点是术后首次出现卒中或全身性动脉栓塞事件的发生率。

研究发现，在规范抗凝治疗的基础上，房颤患者接受心脏手术过程中行LAAO可减少33%的缺血性卒中发生风险，术后30天可减少42%的相对风险，此外，LAAO组术后并未增加不良事件的发生。

FIDELIO-DKD研究新发房颤亚组

继2020年美国肾脏病年会肾脏周（ASN）发布了FIDELIO-DKD研究的主要结果后，FIDELIO-DKD研究的新发房颤亚组在本次ACC大会中发布。FIDELIO-DKD是一项随机、双盲、安慰剂对照、多中心研究，入组了全球5734例T2DM合并CKD患者，按照1:1的比例随机接受新型非甾体盐皮质激素受体拮抗剂非奈利酮（10mg或20mgqd）或安慰剂口服，中位随访2.6年。该研究发现，非奈利酮可显著降低慢性肾病合并2型糖尿病患者的首次发生肾衰、肾小球滤过率预估值较基线下降超过40%，且至少持续4周，显著降低肾性死亡的复合终点事件风险达18%。

此次ACC会议公布了FIDELIO-DKD研究的新发房颤亚组的结果，在慢性肾病合并糖尿病患者中，探讨非奈利酮应用与新发房颤或房扑的关系。结果发现，与安慰剂组相比，非奈利酮组房颤的患病率较低。在无房颤病史的患者中，非奈利酮组新发房颤的发生率显著低于安慰剂组，新的数据分析结果提示，MRA类药物具有降压、保钾和潜在的抗纤维化作用，未来有望成为房颤治疗药物。

RADIANCE-HTNTRIO研究

RADIANCE-HTNTRIO研究是超声射频消融去肾神经技术在难治性高血压患者的疗效评估，旨在评估超声射频消融去肾神经技术（RDN）能否能改善使用标准三联降压药物效果不佳的难治性高血压患者的日间动态收缩压。研究结果显示，与假手术相比，对标准三联降压治疗有抵抗的难治性高血压患者中，超声RDN治疗可在2个月时显著降低患者血压4-7mmHg。如果长期保持有效的降压效果和安全性，RDN可成为难治性高血压患者药物治疗的一种替代补充方案。

ADAPTABLE研究

ADAPTABLE研究旨在比较两种剂量阿司匹林(81mg和325mg)治疗冠心病高危患者的有效性和安全性。这项研究共入组了15000例已知存在心血管危险因素的患者，通过纳入/排除标准确定合格患者，随机分组进行试验，分别给予81mgqd和325mgqd。

研究结果显示，两种剂量在ASCVD二级预防方面，有效性与安全性均无统计学差异，且81mg剂量对患者而言具有更好的依从性。这项研究可以得出一个阶段性结论，即81mg阿司匹林与325mg阿司匹林疗效相当，耐受性更好，可能是二级预防患者更佳的选择。

ATLANTIS研究

ATLANTIS研究是一项随机、开放标签的Ⅲ期临床试验，旨在探讨行经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的患者，降低所有心血管和神经系统缺血性和出血性事件的抗血栓策略。

研究发现，阿哌沙班在TAVl术后的临床疗效并不优于SOC抗血栓治疗（无论是否有OAC指征）。阿哌沙班的安全性（出血）与当前SOC的安全性相似。在有抗凝治疗指征的患者中，阿哌沙班组和对照组无论是主要终点、次要终点还是安全性终点均无显著差异。在无抗凝治疗指征的患者中，阿哌沙班或可降低瓣膜血栓形成的风险。TAVR术后阿哌沙班治疗的净临床获益并不优于标准抗栓治疗。因此，该结果并不支持在TAVR术后常规应用阿哌沙班进行抗栓治疗。

Explorer-HCM研究

Explorer-HCM研究是一项在梗阻性肥厚型心肌病（oHCM）患者中开展的Ⅲ期临床试验，该研究结果首次证实Mavacamten能够降低峰值氧耗量并显著改善患者症状和生活质量，但该研究还存在着一定的局限性。因此，后期更长时间随访、针对其他类型肥厚型心肌病患者的临床研究亟待开展。

PART22021ACCSGLT-2i获益新探索

近年来，随着大量循证医学证据的积累，SGLT2i已经成为了心血管、糖尿病、慢性肾病领域的明星药物。耿登峰教授回顾了本次2021ACC大会以及近期关于SGLT2抑制剂（SGLT2i）方面的研究热点。此外，耿教授还分享了慢性HFrEF药物治疗新排序策略方面的研究进展和个人心得。

耿教授介绍到，心衰的发生和发展是一个不断进展的过程，需要全程管理。目前在心衰全程管理方面，SGLT2i类药物的相关临床研究有很多，包括针对心衰临床前（亚临床）阶段和临床阶段的CANVAS、CREDENCE、DAPA-CKD、DECLARE-TIMI58、EMPA-REGOUTCOME、VERTISCV，以及针对可检测到的心肌受损阶段的在HFrEF影响的DAPA-HF、EMPEROR-Reduced研究，以及在HFpEF影响的DELIVER和EMPEROR-Preserved研究。

SOLOIST&SOCRED汇总分析

2021ACC发布了SOLOIST&SOCRED研究数据汇总分析的结果，探讨了索格列净对包括射血分数保留的心衰（HFpEF）在内的全射血分数心衰患者的疗效。该汇总分析包括了SOLOIST和SCORE两个研究。其中SOLOIST-WHF研究评估了索格列净预防糖尿病合并心衰患者心血管死亡及因心衰住院或紧急就诊的作用，SCORED研究则评估了索格列净对糖尿病合并慢性肾脏病患者心血管事件的影响。两项研究均发现索格列净改善了患者预后，心血管死亡和心衰住院率均降低，提供了更多的SGLT2抑制剂的心肾获益证据。

SOLOIST和SOCRED研究数据汇总分析的结果表明，索格列净可显著降低心衰患者的心血管死亡、心衰住院和因心衰紧急就诊的主要终点事件风险，索格列净可显著降低包括HFpEF在内的所有EF分层心衰患者的主要终点事件风险，且不受性别影响；在有心衰病史的患者中，索格列净可显著降低包括HFpEF在内的所有EF分层心衰患者的主要终点事件风险，且不受性别影响。这两项研究进一步充实了SGLT2i在心衰管理中的循证证据链，并提示SGLT2i对与HFpEF的治疗可能没有性别的差异。

同时，一项荟萃分析探讨了SGLT2i在各种亚型心衰治疗中的效果。结果发现：SGLT2i可以降低心衰患者的心血管死亡和心衰住院复合事件的相对风险26%（HR0.74；95%CI0.69-0.79；P<0.001；I2=0.0%），根据EF分层的亚组分析显示各亚组间没有显著的交互作用，表明HFrEF与HFpEF组的心血管死亡或心衰住院复合风险降幅相似。

除了上述研究发现外，研究者们仍在不断探索SGLT2i在心血管领域的价值，包括探索在HFrEF急性期影响的DAPAACTHF-TIMI68研究，探索在全HFpEF影响的DELIVER和EMPEROR-Preserved研究，以及探索在心梗患者中影响的DAPA-MI研究。期待能得到SGLT2i为这些患者人群带来临床获益的阳性结果，让SGLT2i造福更多的心血管疾病患者。

DAPA-CKD研究CVD亚组与CKD4期亚组

DAPA-CKD研究是首个评估SGLT-2抑制剂联合标准治疗CKD患者（不论是否合并2型糖尿病）以肾脏终点为主要终点的III期临床研究，该研究主要结果在2020ESC大会上发布。结果表明，在慢性肾脏疾病患者中，无论是否患有2型糖尿病，达格列净显著延缓肾功能恶化，降低死亡风险，降低CV死亡/心衰住院，成为首个显著降低CKD患者全因死亡的药物。

该研究近期陆续发布了CVD亚组和备受瞩目的CKD4期亚组。研究结果显示，无论患者基线是否合并CVD，达格列净均降低肾脏衰竭、心血管死亡或心衰住院风险，延长生存期。CKD4期亚组结果显示，无论是严重的CKD4期还是CKD2/3期，达格列净的心肾获益一致，长期使用达格列净均可以延缓eGFR的降低，且安全性良好。提示对于CKD4期的患者，达格列净也可以谨慎地应用改善患者肾脏预后。

耿登峰教授也比较了DAPA-CKD和FIDELIO-DKD两项研究的异同点，同时期待CKD患者能够通过这些新型药物取得更大获益。

慢性HFrEF药物治疗新排序策略

随着SGLT2i等新药在心衰领域的循证医学证据积累，慢性HFrEF药物治疗组合的应用排序策略也在逐渐改进。今年年初2021ACC《HFrEF优化治疗决策路径专家共识》更新了HFrEF治疗的治疗决策路径，将ACEI/ARNI、β受体阻滞剂、MRA、SGLT2i均列为一线用药。相比传统疗法，新四联疗法的主要复合终点事件风险降低68%，延长心衰患者无事件生存时间达6.3年。使用所有循证药物可降低相对死亡风险74%，显示了四联疗法的巨大优势。

耿教授认为HFrEF治疗传统的阶梯式用药排序存在硬性剂量达标、时间长、依从性差、可接受度差等不足，HFrEF的新型药物治疗排序的应满足以下上图五个原则，并给出循证证据如下：

一、从既往的研究来看，β受体阻滞剂可以独立于ACEI起效，ACEI也可以独立于β受体阻滞剂、MRA起效，并且ARNI也可以独立于MRA起效，MRA可以独立于β受体阻滞剂起效，SGLT2i可以独立于ARNI、MRA起效。以上充分说明了药物的获益是独立于背景治疗的。

二、从SOLVD-T、COPERNICUS、EPHESUS研究可以看到，低剂量的ACEI、β受体阻滞剂、MRA不需要达到靶剂量就可以使事件发生风险降低至少25%，充分说明低剂量的上述药物即可起效。

三、从HEAAL研究可以看出，服用靶剂量的氯沙坦获益与1/3剂量的氯沙坦相比，从终点看获益是有限的，曲线分离的事件在8个月以后，需要的事件较长，也说明了剂量增加获益的有限性。

四、SGLT2i可以通过其早期利尿、营养心肌达到部分抵消β受体阻滞剂早期利用的心衰恶化影响，并且不需要滴定，安全性好，且获益较早。SGLT2i和ARNI在早期使用时会对eGFR有轻微的影响，所以从算法上来说，错峰1-2周使用可以降低对肾功能的影响。

五、从SOLVD-T、COPERNICUS、EPHESUS、PARADIGM-HF、DAPA-HF研究可以看到，所有类型的药物在30天之内都能够看到显著疗效，所以早期应用对患者的预后非常重要。

总结

李自成教授对本次会议内容进行了简明精彩的总结。李教授提出，心衰治疗已经由过去的“金三角”时代跨入了“新四联“治疗时代，应最先使用β受体阻滞剂和SGLT2i，之后联合应用ARNI和MRA。这四类药物在出院前使用能为患者带来的获益最多，假如在出院前没有使用，随诊一个月内也应尽量使用。另外，在SGLT2i使用过程中，对于容量不足的患者应注意调整用药剂量，减少药物对容量不足带来的影响。最后，SGLT2i可以改善心室重构，抑制纤维化，对肾脏和心脏均有较好的保护作用，对于心衰患者，特别是HFpEF患者，使用SGLT2i可能有助于预防心衰的发生和发展。

同时，本次会议后一周发布的2021ESC心力衰竭指南药物治疗部分提出：对于所有HFrEF患者，应尽早使用四类药（ACEi/ARNI、BB、MRA和SGLT2i）作为HFrEF患者新的四联治疗药物，以降低死亡率，且应尽早应用并尽快滴定到目标剂量。

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