Emboshield Nav⁶抗栓塞远端保护装置辅助下TAVR治疗脑卒中高危风险的TYPE 1型二叶瓣主动脉瓣重度狭窄

发布时间：2021-08-08 19:57:37来源：Clinic門诊新视野

导语

近日，浙江大学医学院附属第一医院心内科郭晓纲教授团队为一例卒中高危风险的TYPE1型二叶瓣重度主狭患者实施了EmboshieldNav⁶抗栓塞远端保护装置下的TAVR手术，获得圆满成功。

经导管主动脉瓣置换术（TAVR）已成为治疗症状性重度主动脉瓣狭窄的重要手段，其适应证已扩大到外科手术低危的患者。然而，在TAVR术中经动脉入路至左心室的通路中，任何一个部位脱落的碎屑或急性栓子/组织/异物都可能导致术后脑中风的发生，包括动脉壁、瓣膜组织、钙化、异物、心肌、机化的血栓或新鲜的血栓等。

既往研究也提示，TAVR术后卒中风险的发生率在1.4%-7%，尤其是致残性脑梗的发生将很大程度抵消TAVR手术的获益。近来有研究显示，针对二叶式主动脉瓣狭窄患者，TAVR术后容易出现更严重的脑缺血病变，不仅病变数量多，且病变体积更大。对于具有二叶瓣、主瓣严重钙化、动脉溃疡/斑块、既往脑梗病史等卒中高危因素的病人，可考虑TAVR术中预先置入脑血栓保护装置，以降低脑血管事件发生风险，避免神经和认知功能恶化。

病史资料

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患者：男性，77岁；

主诉：因活动后胸闷气急半年入院；

既往史：高血压病、心房颤动、左心耳血栓、脑梗死；

术前查体情况：神志清，精神尚可，口角稍歪斜，伸舌左偏。两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心律不齐，脉率小于心率，主动脉瓣区可闻及收缩期Ⅲ级杂音。腹软，无压痛、反跳痛。双下肢无水肿。四肢肌力及肌张力正常，双侧巴氏征未引出。

术前心脏超声：主动脉瓣钙化、粘连，主动脉瓣重度狭窄（最大流速:5.1m/s，峰值压差：104mmHg，平均压差：59mmHg）伴轻-中度关闭不全，室间隔增厚，三尖瓣轻中度关闭不全，二尖瓣轻度反流。

术前CT评估

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术前CT评估：Type1型二叶瓣，左、右冠窦融合伴长条状重度钙化，无冠窦靠近右冠窦处钙化重，瓣环周长81.1mm，LVOT周长80.3mm，瓦氏窦大小31*30*34mm，升主动脉直径39.9mm，左冠高度15.2mm；右冠高度16.4mm。双侧股动脉入路直径大于8mm，无明显扭曲或狭窄，分叉均位于股骨头中点以下。

术前CT评估

主瓣根部结构评估

主瓣根部结构动图

手术策略

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由于患者合并房颤，既往左心耳血栓和陈旧性脑梗死，CHA2DS2-VASc评分6分，且主动脉瓣叶重度钙化，术中球囊和瓣膜释放脑卒中风险较高，拟术中预先置入脑保护装置。该病例为Type-1型二叶瓣，左右窦融合处预计不易扩开，拟23NuMED球囊预扩，若存在腰征且无返流，则植入24mmVitaFlowLiberty可回收瓣膜。

手术过程

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01

经左股动脉将EmboshieldNav⁶放栓塞装置输送至左、右颈内动脉。

02

经右桡动脉置入猪尾巴导管，行主动脉根部造影，可见瓣叶重度钙化、开放受限，主瓣轻度返流。

03

经右股动脉入路，顺利跨瓣后，测压力阶差101mmHg。以23mmNuMED球囊于180bpm下快速起搏预扩，显示轻度腰征无漏，左-右冠窦钙化不易被推开。

04

按照既定策略，选择24mmVitaFlowLiberty微创瓣膜，于150bpm快速起搏下释放，未回收。

05

予23mmNuMED球囊后扩一次。主动脉根部造影示瓣膜位置合适，轻度瓣周漏。

06

撤回脑保护装置，可见保护伞成功拦截了脱落组织。

07

瓣膜释放术后测跨瓣压差3mmHg，无传导阻滞。术中经食道心超提示人工主动脉瓣工作良好，瓣叶启闭正常，植入深度7mm，峰值流速1.2m/s，峰值压差6mmHg，平均跨瓣压差3mmHg，原左-右冠窦结合部微量瓣周漏。

总结

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本例患者为Type1型二叶瓣，左-右冠窦融合伴长条样钙化不易扩开，23mm球囊预扩张有腰无漏，结合瓣上平面信息，选择24mmVitaFlowLiberty可回收瓣膜。在2-3mm深度开始释放，释放后由于瓣膜支架形态欠佳，予后扩后明显改善，最终压差和瓣周漏均非常理想。

此外，本例患者由于合并房颤，既往有左心耳血栓和陈旧性脑梗死病史，CHA2DS2-VASc评分高达6分，且主动脉瓣为二叶氏畸形伴重度钙化，术中球囊和瓣膜释放脑卒中风险较高，因此术中预先置入脑保护装置，以降低脑血管事件发生风险，避免神经和认知功能恶化。

科室介绍

浙大一院心内科在浙江省内率先开展心血管介入治疗，并引领浙江介入心脏病学发展，是浙江省内最早开展二尖瓣球囊扩张成形术、肥厚性梗阻型心肌病化学消融术的中心；在国内较早、省内最早开展冠心病介入治疗，在省内最早开展冠脉钙化病变旋磨术及经桡动脉PCI、心脏起搏器植入术、阵发性室上性心动过速射频消融术；是国内首批开展持续性和永久性房颤射频消融的单位；在华东地区最早开展经皮间隔射频消融治疗肥厚梗阻性心肌病，左心心力衰竭房间隔造瘘加射频消融治疗。目前学科在介入诊疗方面实现了专科特色，特别是在复杂冠脉介入/冠脉杂交手术、经皮心肌内室间隔射频消融术、经导管主动脉瓣植入术、多种心律失常射频消融术、无导线起搏器植入等方面均处于国内领先水平。

专家简介

郭晓纲

浙江大学医学院附属第一医院

医学博士、主任医师、博士生导师、浙大一院心内科主任、胸痛中心主任，浙江省医学会心血管分会副主委，浙江省医师协会心血管内科医师分会副会长，浙江大学心血管病研究所副所长，浙江省卒中学会常务理事，中国医师协会心血管内科医师分会第五届委员会冠脉介入学组委员，中国医疗保健国际交流促进会心血管健康医学分会常务委员，中华医学会心血管分会信息化学组委员，浙江省康复学会冠心病康复委员会常委，中国研究型医院协会心脏康复专业委员会常委，卒中协会心血管分会常委，卫计委冠心病介入培训基地导师，国家自然科学基金评审专家。曾在日本福井大学，美国斯坦福大学访问留学。主要从事冠心病、瓣膜病、肥厚性梗阻性心肌病介入治疗，在复杂冠心病、瓣膜病、心力衰竭治疗与康复等领域有丰富经验。入选浙江省卫生高层次创新人才、医坛新秀、钱江人才和省卫计委骨干人才计划。主持过国家自然科学基金面上项目，高技部138科技委项目，浙江省重点研发计划，浙江省自然科学基金（面上）、及省部共建重点项目、浙江省科技厅等省部级、厅局级等课题多项，发表SCI论文20余篇，作为主要参与者曾获得浙江省科学技术进步奖、浙江省医药卫生创新奖多项。

周逸蒋

浙江大学医学院附属第一医院

医学博士，浙大一院心内科副主任医师，兼任浙江省医学会心血管病分会心脏瓣膜病学组副组长，中国老年医学学会高血压分会青年委员，浙江省医学院血栓与止血分会青年委员，《中国心血管病研究》青年编委，《EuropeanHeartJournal中文版》青年编委。美国加州大学洛杉矶分校和克利夫兰医学中心访问学者。擅长心脏瓣膜病和冠心病的介入治疗。主持国家自然科学基金、浙江省自然科学基金（面上）等多项课题，发表SCI论文20余篇，其中第一作者（含共同）在EuropeanHeartJournal、ATVB等国际权威学术期刊上10余篇。个人荣获中华医学会心血管病学分会第三届“中青年心血管病学菁英”临床技术创新奖，中国医师协会心血管内科医师分会第三期“未来之星”；作为主要参与者获得教育部科技进步二等奖、中华医学科技奖二等奖及浙江省医药卫生科技一等奖。

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