诊断甲亢，只查甲功就够了吗？

发布时间：2021-08-10 07:14:51来源：一附院内分泌科

临床上有些基层医生，一看到甲功报告显示三碘甲状腺原氨酸（T3）[或血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）]、甲状腺素（T4）[或游离甲状腺素（FT4）]升高、促甲状腺激素（TSH）降低，还未经仔细鉴别，就轻易诊断为“甲亢”，这种做法显然不妥，因为有可能将“破坏性甲状腺毒症”当成“Graves病”而错误地给予抗甲状腺药物治疗。

此外，甲亢作为一种影响全身的自身免疫性疾病，可以导致血液、肝脏、心血管、消化道、神经等多系统功能异常，故这些方面的相关检查也同样重要，尤其是血常规、肝功和心电图，必须在药物治疗开始之前及治疗过程中定期复查，以确保治疗安全。

因此，看甲亢绝不是光查个甲功那么简单。下面，就和大家谈谈甲亢诊断及并发症筛查要做的有关检查。

1

甲状腺功能检查

包括TSH、总三碘甲状腺原氨酸（TT3）、FT3、血清总甲状腺素（TT4）、FT4，该项检查主要用于了解甲状腺的功能状态。如果TT3、FT3、TT4、FT4升高，TSH降低，可以诊断为“甲状腺毒症”，也就是我们所说的广义的甲亢，它包括“真甲亢”（如Graves病、高功能性甲状腺瘤等）和“假甲亢”（即破坏性甲状腺毒症，可见于早期亚急性甲状腺炎或桥本氏甲状腺炎）。

2

甲状腺自身抗体检查

包括促甲状腺素受体抗体（TRAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb），甲状腺球蛋白抗体测定（TGAb），这些抗体指标有助于明确甲亢的病因。TRAb阳性，支持“Graves病”的诊断；TPOAb及TGAb显著升高，TRAb阴性，支持“桥本氏甲状腺炎”的诊断；如果TRAb阳性，TPOAb及TGAb也较高，则支持“桥本甲亢”。

3

甲状腺摄碘131率测定

该项检查主要用于“Graves病”与“亚急性甲状腺炎”的鉴别诊断，前者甲状腺摄碘率明显升高且高峰提前，后者甲状腺摄碘率则是降低的。

4

甲状腺核素显像

此项检查用来了解患者甲状腺的组织形态，尤其是甲状腺结节的位置及功能状态（冷、温、热）。临床常用于诊断“自主性高功能甲状腺瘤”，为临床治疗提供决策帮助。如果确诊为自主性高功能甲状腺瘤，首选手术治疗。

5

甲状腺超声检查

可以帮助了解病人甲状腺形态、大小、有无结节（单发、多发）、内部血流以及颈部淋巴结情况等等，辅助诊断甲亢，而且可以通过定期随访，了解治疗前后患者甲状腺的变化情况。

6

心血管检查

包括心电图、动态心电图、心脏超声等检查。这类检查对老年、既往有心脏疾病或伴有心血管疾病高危因素（如糖尿病）的甲亢患者进行全面的心脏评估非常必要，了解患者是否合并心动过速、早搏、房颤及心功能不全。

7

其他有关检查

如常规、肝肾功能、电解质等，了解患者是否存在甲亢所致的白细胞（或粒细胞）减少、肝损害，是否有低血钾等等。另外，过量的甲状腺激素可造成骨代谢异常，可通过测定血清钙、磷、骨代谢标记物以及骨密度检查等进行评估。

综上所述，对临床疑似甲亢的患者先要检查甲功（FT3、FT4、TSH），看看是否存在“甲状腺毒症”；如果有“甲状腺毒症”，还要结合患者的病史、临床特点以及相关辅助检查（如甲状腺自身抗体、甲状腺摄碘率、甲状腺彩B检等），进一步明确病因。确诊为Graves甲亢之后，还要围绕甲亢可能导致的多器官损害做相关的检查，对病情全面评估，确保治疗安全，并为精准治疗提供科学决策。

临床上甲亢的诊断和治疗相对甲减困难得多，对甲状腺功能的指标解读要求更高，为此，下面重点讨论甲状腺功能亢进指标的检测和分析。

功能诊断——判断患者是否存在甲状腺亢进

理论上讲，血清游离T4(FT4)和游离T3（FT3）水平不受甲状腺激素结合蛋白的影响，较总T4（TT4）、总T3(TT3)测定能更准确地反映甲状腺的功能状态。但因血中FT4、FT3含量甚微，测定结果的稳定性不如TT4、TT3。另外某些非甲状腺疾病（如肾功能衰竭）均可影响FT4测定，胺碘酮、肝素等可使血清FT4增高；苯妥英钠、利福平等使FT4降低。因此，临床有影响甲状腺激素结合蛋白的因素存在时应测定FT3、FT4。如妊娠、服用雌激素、肝病、肾病、低蛋白血症、使用糖皮质激素等。但是在不存在甲状腺结合蛋白影响因素情况下，仍然推荐测定TT3、TT4。

通常认为TT4、TT3是反映甲状腺功能状态最佳指标，甲亢时，血清TT3增高常较TT4增高出现更早，对轻型甲亢、早期甲亢及甲亢治疗后复发早期升高的更明显。而在治疗过程中TT4下降更快一些，经常出现TT4已经进入正常范围甚至偏低，但TT3仍高的现象。

定位诊断——甲状腺疾病来源

判断甲亢是来源于甲状腺还是垂体性甲亢，主要依据血清促甲状腺激素（sTSH）测定。sTSH是诊断甲亢的首选指标，一般甲亢患者TSH＜0.1mIU/L。值得注意的是，血清TSH降低在甲亢发病早期先于FT3和FT4升高，可以用来诊断亚临床甲亢及甲亢治疗早期复发。在甲亢治疗过程中，血清TSH水平恢复远迟于FT3和FT4，甚至可达数月时间。甲状腺激素水平增高而TSH正常或增高的患者需考虑垂体不适当TSH分泌综合征（垂体TSH瘤和甲状腺激素抵抗综合征）的诊断。

甲状腺毒症——病因诊断

由于甲状腺腺体本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进症，包括：Graves病、多结节性甲状腺肿伴甲亢(毒性多结节性甲状腺肿)、甲状腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂体性甲亢、绒毛膜促性腺激素（hCG）相关性甲亢等。

由于甲状腺滤泡被炎症（例如亚急性甲状腺炎、安静型甲状腺炎、产后甲状腺炎等）破坏，滤泡内储存的甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺毒症称为破坏性甲状腺毒症。

这些疾病的治疗和预后差别很大，鉴别诊断在临床上十分重要，需要借助于甲状腺核素显像（多结节性甲状腺肿伴甲亢和自主高功能腺瘤核素摄取率浓聚，破坏性甲状腺毒症时核素摄取率降低），并结合实验室指标进行分析。常用的指标包括：甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）、TSH受体抗体（TRAb）和甲状腺球蛋白(Tg)。

TPOAb与TgAb在甲亢诊断中主要用于自身免疫性甲状腺炎的诊断。TPOAb是早于甲状腺功能紊乱的敏感指标，很多病人可以终身TPOAb阳性，却不发生甲亢或甲减。

TRAb主要用于初发Graves病及“甲状腺功能正常的Graves眼病”的诊断。对于预测抗甲状腺药物治疗后甲亢复发有一定意义。血清Tg水平升高在甲亢的鉴别诊断中主要用于判断甲状腺炎性损伤（炎症活动期血清Tg水平增高）和口服外源甲状腺激素所致的甲状腺毒症（血清Tg不增高）。

几种常见的临床甲状腺毒症血清学特征

1、Graves病

临床上最常见甲亢类型，通常有明显症状体征，甲状腺激素浓度升高明显，TSH降低，一般＜0.1mIU/L，TRAb阳性，部分可以合并TPOAb阳性。临床也存在Graves病引起的亚临床甲亢。

2、单纯由TPOAb阳性所致甲亢者

比如桥本甲状腺炎甲亢、产后甲状腺炎甲亢，通常是一过性的，甲状腺激素轻度升高，绝大部分不需要抗甲状腺药物治疗，可自然转归为甲功正常或甲减。

3、绒毛膜促性腺激素（hCG）相关性甲亢

多于孕早期出现，可有妊娠剧吐，TPOAb、TgAb、TRAb阴性，临床症状轻，甲状腺激素轻度升高，TSH轻度降低，大部分无需治疗，孕中期随着（hCG）下降，甲状腺功能逐渐恢复。若妊娠期甲亢同时合并TPOAb、TRAb阳性，要考虑合并桥本甲状腺炎或Graves病。

4、破坏性甲状腺毒症

多见于亚甲炎、甲状腺囊肿破裂、甲状腺射频消融等，多有局部疼痛，临床症状轻，甲状腺激素轻度升高，TPOAb、TRAb阴性，血清Tg水平升高，通常无需抗甲状腺药物治疗。

5、亚临床甲状腺功能亢进症

是指血清TSH水平低于正常值下限,而TT3、TT4在正常范围，不伴或伴有轻微的甲亢症状。根据TSH减低的程度，本症又划分为TSH部分抑制,血清TSH0.1-0.4mIU/L；TSH完全抑制,血清TSH＜0.1mIU/L。

临床上不同类型甲亢患者的甲状腺指标变化多变，同一类型患者在甲亢的不同时期（初期、治疗期、缓解期、复发期），其指标变化亦有所不同，需要临床医师仔细的分析每一张化验单，并结合前后几次的血清指标变化，才能做出最准确的判断。

从广义上讲，任何原因引起的甲状腺素水平升高，都可以称之为甲亢(也叫“甲状腺毒症”)，究其原因：既可以是甲状腺本身功能亢进，合成及分泌甲状腺素增多所致；也可以是自身甲状腺组织被破坏，导致甲状腺素释放增加所致。

我们平常所说的甲亢通常指的是前者，即自身甲状腺组织合成与分泌甲状腺激素（T3、T4）增加所导致的一组临床综合征(也叫“甲状腺性甲亢”)，主要包括弥漫性毒性甲状腺肿(即Graves病)、毒性多发结节性甲状腺肿(即Plummer病)、碘甲亢等等。后者多见于各种甲状腺炎（如：亚急性甲状腺炎、桥本氏甲状腺炎、放射性甲状腺炎、产后甲状腺炎等）的早期阶段，此外，甲减患者在接受替代治疗时，因外源性甲状腺激素补充过量，也可导致T3、T4升高。这些患者尽管甲状腺激素水平也是升高的，但并非是由于自身合成功能亢进，而是自身破坏释放增加所致，与通常意义上的甲亢完全不是一回事，其临床处理也不一样。

由此可知，甲功检查报告甲状腺素（T3、T4）水平升高，只能说明患者存在“甲状腺毒症”，但无法确诊“甲亢”，因为还要排除前面提到的能引起甲状腺激素水平升高的其它疾病，因此，除了甲功之外，还要做一些其它必要的相关检查，主要有：

1、甲状腺自身抗体检查。包括促甲状腺素受体抗体（TRAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb），甲状腺球蛋白抗体测定（TGAb），这些指标有助于明确甲亢的病因。TRAb阳性，支持Graves病的诊断；而TPOAb及TGAb显著升高，支持桥本氏甲状腺炎的诊断。另外，甲状腺自身抗体还可以帮助判断病人甲状腺功能未来的变化趋势。

2、甲状腺摄碘（131I）率测定。该项检查主要用于“Graves甲亢”与“亚急性甲状腺炎”的鉴别诊断，前者甲状腺摄碘（131I）率升高，后者摄碘（131I）率降低。

3、甲状腺核素显像。用来了解患者甲状腺，尤其是甲状腺结节的位置及功能状态（冷、温、热）。临床常用于“自主性高功能甲状腺瘤”以及“亚急性甲状腺炎”的辅助诊断，对接下来的临床治疗决策有很大帮助。

4、甲状腺超声检查。可以帮助了解病人甲状腺大小、内部血流情况、有无结节（单发、多发）等等，辅助诊断甲亢，而且可以通过定期随访，了解治疗前后患者甲状腺的变化情况。

5、其他指标。如血常规、电解质、肝肾功能等，了解患者是否存在甲亢所致的白细胞（或粒细胞）减少、肝损害，是否有低血钾等等。

那么，临床上应当如何诊断甲亢呢？首先要对疑似甲亢的患者检查甲功（T3、FT3、T4、FT4、TSH），看看是否存在“甲状腺毒症”；如果有“甲状腺毒症”，还要结合患者的病史、发病经过、临床特点以及相关辅助检查（如甲状腺自身抗体、甲状腺摄碘率、甲状腺彩B检等），找出引起甲状腺激素升高的确切原因，最终才能确定甲亢的诊断。

临床上，有些非专业医生一看甲功报告T3(或FT3)、T4(或FT4)升高，就轻易诊断为甲亢，这显然是不妥的，很可能将某些早期的桥本氏甲状腺炎或亚急性甲状腺炎误诊为甲亢，进而给予错误的治疗。

来源医学界内分泌频道、检验医学网

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1989年成立内分泌专业组，2003年独立门诊，2006年独立病房，2011年独立病区。内分泌科是张家口市内分泌代谢专业唯一具有硕士研究生招收与培养资质的科室，张家口市唯一具有内科学（内分泌代谢）专业国家级住院医师规范化培训招收与培养资质的科室。国家级药物临床试验质量规范（GCP）备案专业，中华医学会糖尿病健康教育管理认证单位，糖尿病院内血糖管理培训实践基地，河北省生长发育与矮小症专病联盟单位，河北省罕见病成员单位，共青团河北省青年文明号。多次承办河北省省级继续教育项目和国家级继续教育项目，曾多次获得过院级的“先进科室”、“先进护理集体”等称号。内分泌科将努力建成医德高尚、医术精湛、服务优质、团结协作的学习型团队，集医教研于一体、以内分泌代谢疾病为诊疗特色的京西北区域国家重点内分泌专科。

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