周末文摘 | 探讨药物临床试验生物样本流通环节常见问题及风险前置化管理措施
发布时间：2021-08-20 22:03:40来源：中国食品药品监管杂志
引用本文
赵同香,蒋向明,王海英,马丽萍*.探讨药物临床试验生物样本流通环节常见问题及风险前置化管理措施[J].中国食品药品监管,2021(3):44-51.
探讨药物临床试验生物样本
流通环节常见问题及风险
前置化管理措施
DiscussionofCommonProblemswithBiologicalSamplesduringDrugClinicalTrialsandPre-RiskManagementMeasures
赵同香
北京大学首钢医院
ZHAOTong-xiang
PekingUniversityShougangHospital
蒋向明
北京大学首钢医院
JIANGXiang-ming
PekingUniversityShougangHospital
王海英
北京大学首钢医院
WANGHai-ying
PekingUniversityShougangHospital
马丽萍＊
北京大学首钢医院
MALi-ping
PekingUniversityShougangHospital
摘要/Abstract
目的：回顾性分析药物临床试验生物样本流通环节的常见问题和原因，探讨风险前置化管理措施。方法：总结2012年7月～2019年12月本院临床试验质控过程中发现的生物样本流通环节的问题，分析原因并提出可行的风险前置化管理措施。结果：本院已结题的78项临床试验项目质控记录表共计236份，包含44个生物样本流通环节的问题。其中，生物样本相关知情同意问题2个(2/44，4.55%)、样本采集环节问题16个(16/44，36.36%)、样本处理环节问题8个(8/44，18.18%)、样本保存和运输/转运环节问题16个(16/44，36.36%)、生物样本人类遗传资源管理问题2个(2/44，4.55%)。其可能原因包括：样本管理人员未按照方案和样本管理的标准操作规程(standardoperatingprocedure，SOP)处理样本、样本分析相关仪器设备未及时校准和受试者依从性差等。根据可能原因，共提出7条可行的前置化风险防范措施。
Objective:Retrospectivelyanalyzethecommonproblemswithbiologicalsamplesduringdrugclinicaltrialsandtheircauses,andexploremeasuresforpre-riskmanagement.Methods:BysummarizingproblemswithbiologicalsamplesdiscoveredinqualitycontrolfromJuly2012toDecember2019,analyzecausesfortheseproblemsandproposemeasuresforpre-riskmanagement.Results:44problemswithbiologicalsamplesarefoundin236qualitycontrolrecordsfor78clinicaltrialprojects,including:2relatedtoinformedconsentforbiologicalsamples(2/44,4.55%),16relatedtosamplecollection(16/44,36.36%),8relatedtosampleprocessing(8/44,18.18%),16relatedtosamplestorageandtransport/transfer(16/44,36.36%),2relatedtomanagementofhumangeneticresources(2/44,4.55%).Possiblecausesinclude:personnelresponsibleforsamplemanagementdidnotfollowtrialprotocolandSOPforsampleprocessing;equipmentforsampleprocessingwerenotcalibratedintime;andlowcomplianceonthepartoftrialsubjects.Basedonthepossiblecauses,7riskpreventionmeasuresareproposed.Conclusion:Problemswithsamplecollection,storageandtransportationarethemostcommonproblemsofbiologicalsamplecirculationduringclinicaltrials.Takingpre-riskmanagementmeasuresandwholeprocessqualitycontrolwillfurtherimprovemanagementofbiologicalsamplesduringclinicaltrialsandensurethequalityofclinicaltrials.
关键词/Keywords
生物样本；风险管理；临床试验；常见问题；前置化管理
biologicalsamples;riskmanagement;clinicaltrials;commonproblems;pre-riskmanagement
药物临床试验的规范程度直接关系到试验药品研发的成败[1]。在临床试验的整个过程中，生物样本的规范管理对试验结果的准确性起着关键作用，是保证试验数据真实、可靠、可溯源和保护受试者权益和安全的重要前提条件。药物临床试验生物样本(以下简称生物样本)是指按照药物临床试验方案的要求，从临床试验受试者采集的需要进行分析的材料(如血浆、血清、尿液、粪便、组织和细胞等)[2]。本研究通过分析生物样本流通环节的常见问题，探讨风险前置化管理的措施，以促进临床试验生物样本流通环节的规范管理，保证临床试验的质量。
01
资料与方法
根据《药物临床试验质量管理规范》(GCP，2020年版)[3]、《药物临床试验数据现场核查要点》(2015年)[4]，以及本院《临床试验质量控制的标准操作规程》的要求，对试验项目进行质控。机构办质控员对每个项目至少进行3次质控，质控时间点分别为：①受试者入组第1～3例时(也可以1～3例分别质控)。②入组受试者数为计划入组数量的50%时。③入组完成时。质控比例为质控病例数占项目入组病例总数的50.00%以上。
收集2012年7月～2019年12月本院已结题的78项药物试验质控记录表，共计236份。汇总质控发现的生物样本流通环节的问题(图1)，分析其原因并探讨临床试验生物样本风险前置化的管理措施。
02
结果
2.1一般情况
78项试验的236份质控记录表中，共发现44个生物样本流通环节的问题，具体归类为：生物样本相关知情同意问题2个(2/44，4.55%)、样本采集环节问题16个(16/44，36.36%)、样本处理环节问题8个(8/44，18.18%)、样本保存和运输/转运环节问题16个(16/44，36.36%)、生物样本人类遗传资源管理问题2个(2/44，4.55%)。每一类别的具体问题如图2～6所示。
2.2生物样本流通环节的问题及原因分析
2.2.1生物样本相关知情同意问题及原因分析
生物样本的采集量、采集频率和样本用途等均应充分告知受试者，受试者表示知情同意并签署知情同意书[5-6]。此过程发现的问题：①某研究者发起的研究，其知情同意书未涵盖研究方案要求的所有关于样本采集的内容，研究者也未告知受试者缺少的内容。②某试验生物样本需送国外检测，知情同意书未提及，研究者也未告知受试者。
对以上问题进行分析，可能原因：①知情同意书的设计由申办方主导，研究者参与较少或研究者未认真审核知情同意书，导致知情同意书设计缺陷。②研究者临床工作繁忙，对GCP管理的意识不够深入，对研究者职责履行认识不充分，未告知受试者知情同意书缺少的内容。
2.2.2样本采集环节的问题及原因分析
最常见的问题为未按方案规定的时间采样。其主要原因：①受试者对方案依从性差，患者访视超窗，导致样本采集时间超窗。②患者因体力状况不佳(尤其是肿瘤患者)，无法来院访视，导致样本未按要求采集。③研究者因不熟悉方案、工作繁忙或没有及时核对方案等，导致未在方案规定的时间内开具生物样本采集单。
较为常见的问题为记录的样本采集时间在检验时间之后和漏采。其主要原因：①样本采集时间或样本分析时间参考的时钟等设备不一致，或未经过及时校准[如同步全球定位系统(globalpositioningsystem，GPS)时钟、医院普通钟表、手机等]，导致时间记录不准确或不符合逻辑顺序。②样本采集人员对方案不熟。③受试者依从性差等。
其他问题为样本的凝血或溶血和组织样本检测结果不一致。样本的凝血或溶血可能的原因：①留置针未充分放好或定位不准确。②采血护士经验不足和相邻采血点间隔过长引起留置针阻塞。③采血时过度挤压或采完血剧烈摇晃等[7-8]。有关组织样本的问题，如某基因位点研究中心病理检测结果为阳性，而第三方检测结果为阴性，两方检测结果不一致。导致该问题的可能原因：①取材人员经验不足，取样不熟练。②组织样本离体时间过长。③检测方法精密度和准确度不符合要求等。
总之，对研究者、取材人员、样本管理人员和检测人员开展培训，加强受试者管理，优化样本采集环节和科室间样本交接的标准操作规程(standardoperatingprocedure，SOP)，缩短样本管理时间，提高样本流通环节时钟的同步性校对，对提高样本结果的准确性非常重要[9]。
2.2.3样本处理环节问题及原因分析
由于样本不同，样本处理的方式也略有不同。如需外送的血液样本处理过程包括：静置、离心和移液分装。尿液和粪便等样本采集后，可直接送到研究中心的检验科或实验室检测；病理组织采集后，需要快速冰冻或固定样本，之后进行切片、RNA和DNA蛋白提取等。
样本处理环节最常见的问题包括：样本处理时间超过方案规定的时间(如方案规定的离心时间为<30min，而实际离心时间为35min)；样本处理相关仪器设备未定期校对或校准证书过期。其次为离心参数设置与方案要求不一致(如方案要求3500r/min，而实际离心机转速设置为3000r/min)；样本转移和分装错误(如将1号受试者样本错误移入2号受试者的待测管中)；离心时，试管大小选择不合适或未配平，导致试管破裂等；需避光或冷浴的特殊样本，处理过程按普通样本流程处理，导致样本中药物分解。
对以上问题进行分析，可能原因包括：①样本处理过程相关人员未掌握方案规定的方法处理样本。②样本处理相关人员未按照《样本处理的标准操作规程》处理样本。③研究科室无规范和可操作性强的《样本处理标准操作规程》。④未针对样本处理环节存在的风险，采取前置化防范措施，如培训、模拟训练、制定《样本处理标准操作规程》、未及时检查样本处理设备的校准日期等。⑤样本处理过程质控不及时。⑥样本处理环节的问题未分析根本原因和采取可行的防范措施等。
2.2.4样本保存和运输/转运环节的问题及分析
生物样本的保存环境和运输条件决定着样本的质量，对试验结果起着决定性作用[7]。此过程常见问题包括：①样本保存、运输/转运过程，超过方案规定的温度[如冰箱或转运箱故障、未备用不间断电源(uninterruptablepowersupply，UPS)或干冰准备不足等]。②未按照方案规定的时间存放样本(如方案规定采样后30min内存入冰箱，实际在45min存入)。③样本保存和运输/转运过程的相关记录信息不全和数据不一致(如样本转运记录表记录的样本类别和数量等，与实际采集的样本类别和数量等不一致或样本转运过程中温度记录数据不完整和缺失等)。④样本保存试管破碎(如样本交接时掉地上，导致试管破裂)。⑤样本未及时接收。⑥运输过程中，样本丢失等。
对以上问题进行分析，可能原因包括：①样本管理人员未掌握方案关于样本保存和运输/转运的注意事项。②缺乏样本保存和运输/转运的SOP。③样本管理人员未按照相关SOP保存和运输/转运样本。④未提前评估样本保存和运输/转运过程中存在的风险，未提前采取有效的管理措施。⑤缺乏过程质控和过程优化管理体系等。
2.2.5生物样本相关人类遗传资源管理的问题及原因分析
我国高度重视人类遗传资源的管理和利用，设有明确管理的机构和相关职责，出台了配套的管理规定、指南和标准[10]，此过程出现的问题包括：①生物样本的采集超出了人类遗传资源批件审批的范围。②试验项目样本采集时间在人类遗传资源审批通过之前。分析以上问题：申办者、合同研究组织(contractresearchorganization，CRO)、研究机构及研究者对人类遗传资源管理工作不够了解，以上两个问题均发生在2015年《人类遗传资源采集、收集、买卖、出口、出境审批行政许可事项服务指南》[11]刚刚实施之时，随着各方对人类遗传资源管理法规的了解和意识的提高，此类问题未再发生。
03
临床试验生物样本管理风险前置化
及可行措施
3.1临床试验生物样本管理风险前置化
通过汇总生物样本流通环节的问题，分析原因不难发现，如果提前识别和评估风险，并前置化采取风险管理措施，有可能减少类似问题的发生。
风险管理起源于保险业，多用于企业管理，目前广泛用于临床试验过程管理。风险管理包括：风险识别、风险估计、风险评价、风险控制及风险监测[12]。2019年新修订《药品管理法》[13]第三条规定：“药品管理应当以人民健康为中心，坚持风险管理、全程管控、社会共治的原则，建立科学、严格的监督管理制度，全面提升药品质量，保障药品的安全、有效、可及。”此次修订的《药品管理法》要求将风险管理理念贯穿于药品研制、生产、经营、使用、上市后管理等各个环节。
生物样本管理风险前置化指在研究中心管理制度和SOP的基础上，在生物样本采集或临床试验启动之前，识别和评估生物样本流通环节的风险(如研究团队是否掌握并按照方案规定管理生物样本、是否具备管理生物样本的软硬件设施、现有SOP是否保证生物样本的管理按照方案进行和生物样本相关资料是否按要求记录等)，并根据风险前置化采取可行的防范措施，以充分减少相关问题。
3.2临床试验生物样本风险前置化管理措施
分析生物样本流通环节发现的问题，并分析可能的原因，提出如下前置化的管理措施。
3.2.1强化风险前置化管理制度和SOP建设
严格的管理制度和完善的SOP是临床试验顺利实施的保证[14]。立项环节，即充分评估试验的风险，并制定风险控制计划，可提高研究团队对试验风险环节的掌握程度，以采取有效的防范措施。因此，制定了“临床试验立项会审制度”，并将风险控制计划纳入“临床试验质量控制SOP”中。
3.2.2样本管理人员的培训和模拟训练
本研究发现样本处理、保存和运输过程中出现的问题，大多为样本采集人员和管理人员经验不足或培训不到位导致的，而日常GCP培训内容较为宽泛，难以覆盖生物样本全过程的风险。因此，针对具体试验，可前置化培训经授权的样本管理人员，并提前模拟训练，可进一步提高样本的管理水平和质量。
3.2.3加强临床试验质控，提高研究人员临床试验研究水平
质控是保证临床试验质量的重要措施之一。机构办建立质控日，按照管理制度、SOP和项目质控计划开展质控，发现问题及时反馈给主要研究者(principalinvestigator，PI)和项目/专业质控员，要求研究团队2周内整改完成并反馈给机构办，必要时对研究人员开展培训，以提高研究人员临床试验研究水平。本研究中呈现的问题有些为严重方案违背的样本问题，如知情同意书中未涵盖研究方案要求的所有关于样本采集的内容，以及特殊样本未按方案要求处理等。以上问题质控员均如实记录，并及时反馈给伦理委员会、研究者和申办者。如经讨论认为对试验结果有影响，则应将相应病例数据纳入全分析集(fullanalysisset,FAS)，而不纳入符合方案集(perprotocolset，PPS)。
3.2.4提高伦理审查能力
伦理委员会通过伦理审查可以提前识别和发现样本流通环节的风险，如生物样本的采集量、采集频次等是否符合研究目的；知情同意书涉及的生物样本的采集与方案要求是否一致；研究过程中是否有生物样本采集方案的变更；受试者隐私是否可以得到充分保护；样本的采集是否涉及家族或地区典型或罕见疾病的基因等[15]。因此，伦理委员会成员应定期参加培训，了解新知识、新技术、新法规，关注热点研究和技术的快速发展与更新，提高对试验项目中涉及生物样本流通的审查能力。
3.2.5加强仪器设备管理
样本流通环节涉及的仪器设备包括两部分，一部分为样本处理、转运、存储所用的仪器设备(如-80℃冰箱、-20℃冰箱、离心机、温湿度控制系统等)，此设备一般放置在研究病房或I期临床试验中心。其次为样本检测所用的仪器设备，样本采集后直接在本中心检验科检测，检验科的仪器设备由研究中心的医务处、医疗工程处等部门与检测科室共同管理。本研究涉及设备的问题为“仪器设备未定期校对或校准证书过期”。因此，各部门需设专人管理，应定期聘请质检部门检测和校准，责任到人，保证设备质量。同时，在项目启动前，样本管理员需提前收集各仪器设备检测报告，保证仪器设备合格可用。
3.2.6加强材料与耗材管理
生物样本流通环节离不开试验耗材的保障，在项目启动前，清点、核对项目所用的所有耗材是否到位、数量是否充足；样本采集前，核对填写试验记录表格，提前准备试管架、止血带、采血管等耗材，贴好采血管标签，并按一定顺序摆放。
3.2.7加强人类遗传资源管理
人类遗传资源管理是生物样本流通环节的核心，在立项审核时，由机构办评估项目的样本采集是否合理；合同审核时，应严格审核涉外合作的合同中涉及人类遗传资源管理的内容，包括：样本采集/收集类型、用途、目的、数量等[16-17]。在项目启动前，机构质控员应对项目进行质控，保证项目具有已获得人类遗传资源办公室审核通过的批件或备案成功；项目启动时，识别项目风险，根据方案要求对研究者、研究护士、样本管理人员进行培训，避免样本采集超出批件要求范围等问题的再次发生。
04
结语
生物样本从知情同意、采样、处理、存储、转运再到检测，要经历一个复杂的流程。对于多中心临床试验，由于各研究中心样本管理水平不同，样本的管理难度也很大，尤其是涉及将样本寄送到第三方检测机构/中心实验室完成检测的情况，在流通环节增加了样本管理的潜在风险。但通过采取风险前置化管理措施，结合临床试验的全过程质控，可能会减少生物样本流通环节问题发生。未来，我们将在研究中进一步验证风险前置化管理措施的干预效果。
第一作者简介
赵同香，硕士，北京大学首钢医院，助理研究员。专业方向：药物临床试验项目管理、生物样本管理
通讯作者简介
马丽萍，硕士，北京大学首钢医院，副主任药师。专业方向：药理学，临床试验项目管理
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