房颤复律，要不要抗凝？怎么抗？一文掌握
发布时间：2021-08-20 20:03:38来源：医脉通心血管
心房颤动（简称房颤）是临床上最常见的心律失常，其主要危害之一在于血栓形成和脑卒中事件风险增加，因此抗凝是房颤治疗的基石。恢复正常的窦性心律，不仅是许多房颤患者的诉求，也是改善患者预后的治疗手段。然而，并不是所有的房颤患者都遵循规范的抗凝治疗。
在临床中，常常遇到这样的问题：房颤患者症状明显，或者血流动力学不稳定，需要紧急或择期复律。这种情况下，要不要抗凝？如何抗凝？有哪些因素需要考虑？
作者：Myelin
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房颤治疗的“律”“率”之争
房颤患者的“律”“率”之争是一个永恒的话题。“律”意味着消除房颤，恢复正常窦性心律，减少房颤所导致的一系列危害；然而，对“律”的追求有时候只能是理想，尽管短期内恢复窦律并不困难，但房颤是一个与增龄相关的疾病，复律后还面临着房颤复发的风险。
许多患者只能放弃对“律”的追求，退而求其次，努力达到“率”的要求。“率”意味着控制好心室率，改善患者症状，降低快速心室率所导致的心衰恶化等风险。“律”与“率”的追求，具有不同的优势（表1）。
表1节律控制和心率控制的优势
不过，在以下两种情况下，应考虑进行复律治疗：
（1）患者存在血流动力学不稳定，包括如下几个方面：①收缩压＜90mmHg，并有低灌注的表现（神志不安、躁动、迟钝；皮肤湿冷；尿量减少＜20ml/h）；②肺水肿；③心肌缺血（持续性胸痛和/或有急性缺血的心电图表现）。以上是房颤发作时需要紧急复律的重要指征。
房颤导致血流动力学不稳定多发生于心室率极快（常大于150次/分）和合并其他疾病的患者。为了保证复律的成功率，应首选电复律治疗，而非药物复律。电复律选择同步电复律，可选择双相波150~200J或单相波200~300J。
（2）患者有明显的临床症状，症状与房颤相关，包括心悸、胸闷、头晕、乏力等症状，临床上房颤导致血流动力学不稳定的情况较少见，大部分患者的复律需求来自于症状的改善，尤其是就诊急诊的患者。这类患者可选择电复律或者药物复律。
表2电复律和药物复律的比较
表3用于药物复律的常用抗心律失常药物
48小时——房颤复律抗凝的分水岭
房颤容易导致血栓形成，显然血栓形成需要一定的时间，时间太短，凝血系统还没有完全被活化，不足以导致血栓形成。那么，房颤多长时间需要警惕血栓风险呢？国内外指南都把这个时间节点定义在48小时。48小时，对房颤复律是一个重要的分水岭。
对于房颤发作时间小于48小时（然而这个时间太难确定了！）的患者，血栓形成的风险较低，目前大多数指南建议紧急复律时可不考虑是否已经抗凝，在复律前或者复律后启动抗凝即可。
而房颤发作持续时间大于48小时或者发作时间不确定的患者，血栓形成的风险较高，应在复律前就开始启动一段时间的抗凝治疗。
房颤复律，如何抗凝？
对于血流动力学不稳定的患者，由于需要紧急复律，因此首选肝素或低分子肝素，起效快；而对于血流动力学稳定的房颤患者，目前观点认为，当房颤持续时间不明或≥48小时，心脏复律前应常规抗凝治疗3周。抗凝方案可选择非维生素K类口服抗凝剂（NOAC）或低分子肝素联合华法林的桥接方案。
显然，复律前抗凝3周对有些患者来说过于漫长，如症状严重明显的患者再忍耐3周确实过于痛苦了，有没有其他方法可以缩短复律前的抗凝时间呢？那就是经食道心脏超声检查（TEE）。经食道心脏超声是目前排除左心房和左心耳血栓最常用的方法，被广泛应用于指导房颤复律的抗凝治疗。
表4经食道超声检查的优势和劣势
复律后，是否仍需抗凝？
房颤复律后，恢复正常窦性心律了，抗凝药是不是就可以停了？这是许多房颤患者秉持的观点。其实不然，房颤复律后，心房的功能仍未恢复正常，有一段时间仍处于顿抑的状态，仍有血栓形成的风险，因此房颤复律后即使可以长期维持窦律，仍需要服用抗凝药。
复律后需要４周的短期抗凝（即“前三后四”方案），４周之后是否需要长期抗凝治疗需要根据CHA₂DS₂-VASc风险评分决定，评分中高危患者应长期抗凝。
最后，我们用两张图总结一下血流动力学不稳定及稳定的房颤患者复律及抗凝治疗的流程：
图1血流动力学不稳定的房颤复律抗凝流程
图2血流动力学稳定的房颤复律抗凝流程图
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