《新英格兰医学杂志》语音综述及主编访谈人体免疫系统

发布时间：2021-08-22 08:26:54来源：全球医生组织

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《英格兰医学杂志》8月26日

Aug26th,2021(摘要)：

Featuringarticlesonadjuvantpembrolizumabinrenal-cellcarcinoma,oralatogepantformigraineprevention,maleinfertilityandsmallnoncodingRNAs,andadjunctimmuneglobulinforvaccine-inducedthromboticthrombocytopenia;

Areviewarticleonlong-termsurvivalafterkidneytransplantation;

Acasereportofamanwithfatigueandlegswelling;andPerspectivearticlesonendingthecampaigntoundotheACAinthecourts,onMedicarePhysicianPaymentReform,andontheCovid-19infodemic.

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《NEJM》主编访谈：

Dr.StephenMorrissey,theinterviewer,istheExecutiveManagingEditoroftheJournal

聆听NEJM主编访谈录音：

本期精彩论文选读

临床影像案例挑战

腹部CT扫描显示Peutz-Jeghers患者有多处胃息肉和胃肠套叠,病情描述如下:

A26-year-oldwomanwithaknownhistoryofthePeutz–Jegherssyndromepresentedtotheemergencydepartmentwitha1-weekhistoryofabdominalpainandnonbiliousvomiting.

Theheartratewas110beats/min,andthebp120/90mmHg.Onexamination,atendermasswaspalpableintheupperabdomen.

CToftheabdomenrevealedmultiplegastricpolyps(arrowhead)andgastrogastricintussusceptionextendingintotheduodenum(arrow).

GastrogastricintussusceptionisanuncommonbutseriouscomplicationofthePeutz–Jegherssyndrome.Thepatientunderwentanemergencylaparotomy,whichrevealedalarge,palpable,polypoidmassinthedistalstomach.Theintussusceptumwasfoundtobenecrotic,andadistalgastrectomywasperformed.

ABillrothIgastroduodenostomywasconstructedtopreservebowellengthandtoallowforfutureendoscopicaccess.Thepatientrecoveredwellaftersurgeryandwasdischarged7daysafterpresentation.Shereportedfeelingwellatfollow-up6weekslater.

接种疫苗的医护人员突破性感染病例

BNT162b2疫苗接种的医护工作者发生“突破性感染”

Hacisuleyman等描述了417名医护人员接受Pfizer–BioNTech的mRNA-1273或Moderna的mRNA疫苗。

该队列中两名女性(0.48%)感染了SARS-CoV-2变异体。在该医疗机构，共有1137名医护人员接种了疫苗。其中，4名免疫功能正常的女性(0.35%)确诊突破性感染；这些感染发生的时间在第二次疫苗接种后的中位数62天。

这一失败率高于当初的3期试验结果（0.05%接种参与者。在第二次接种mRNA疫苗后7天或更长时间发生突破性感染，但低于最近其他研究报道的数据。

肾细胞癌肾切除术后辅助帕博利珠单抗

接受肾切除术的肾癌患者没有选择辅助治疗降低复发风险的高水平支持证据。

方法

在一项双盲3期试验中，以1:1比例将肾切除术后复发风险高的透明细胞肾细胞癌患者随机分配接受或不接受转移灶切除术（剂量为200毫克）或安慰剂每3周静脉注射一次，最多17个周期（约1年）。

该临床试验评估主要终点是无病生存期。总生存期是一个关键的次要终点。安全性也是次要终点。

结果

共有496名患者被随机分配接受派姆单抗治疗，498名患者接受安慰剂治疗。

在预先指定的中期分析中，从随机化到数据截止日期的中位时间为24.1个月。

帕博利珠单抗治疗与安慰剂相比显著更长无病生存期相关（24个月的无病生存期，77.3%与68.1%；复发或死亡的风险比，0.68；95%置信区间，0.53至0.87；P=0.002。帕博利珠单抗组和安慰剂组24个月时存活患者的估计%分别为96.6%和93.5%（死亡风险比，0.54；95%CI，0.30至0.96）。

32.4%接受派姆单抗治疗的患者和17.7%接受安慰剂治疗的患者发生了任何原因的3级或更高级别不良事件。

结论

在具有高复发风险的肾癌患者中，与安慰剂相比，帕博利珠单抗治疗显著改善了手术后患者无病生存率。

疫苗接种诱发心肌炎案例报告

美国CDC最近报告了在接种mRNA疫苗后出现心肌炎和心包炎病例。在最近报告中，心肌炎诊断是通过无创影像学和常规实验室检查进行的。在此，我们报告了两例mRNA疫苗接种后经组织学证实的心肌炎病例（如下图)。

患者1，一名45岁女性，无病毒前驱症状，在接种第一剂疫苗后10天出现呼吸困难和头晕。

鼻咽病毒检测组对SARS-CoV-2、甲型和乙型流感、肠道病毒和腺病毒均呈阴性。

PCR检测和血清学检测未显示细小病毒、肠道病毒、人类免疫缺陷病毒或新冠病毒感染的证据。

就诊时，患者心动过速；ECG检测ST段压低，在侧导联中最为突出；肌钙蛋白I水平为6.14ng/mL。经胸超声心动图显示严重的左心室收缩功能障碍（射血分数，15%至20%）和正常左心室大小。

右心导管检查显示右侧和左侧充盈压升高，并且通过Fick方法测量心脏指数为每平方米体表面积1.66升/分钟。

冠状动脉造影显示没有阻塞性冠状动脉疾病。心内膜心肌活检标本显示炎性浸润，主要由T细胞和巨噬细胞组成，混有嗜酸性粒细胞、B细胞和浆细胞。

患者接受了正性肌力支持、静脉利尿剂、甲基强的松龙（每天1g，连续3天），最终接受了指南指导的心衰药物治疗（赖诺普利、螺内酯和琥珀酸美托洛尔）。就诊后7天，她的射血分数为60%，病情稳定后出院回家。

患者2，一名42岁男性，在接种mRNA第二剂疫苗后2周出现呼吸困难和胸痛。

他没有报告病毒前驱症状；PCR检测对SARS-CoV-2呈阴性。他有心动过速和发烧，ECG显示弥漫性ST段抬高。

经胸超声心动图显示整体双心室功能障碍（射血分数，15%）、心室大小正常和左心室肥厚。

冠状动脉造影显示没有冠状动脉疾病。患者出现心源性休克，就诊3天后死亡。

尸检显示双心室心肌炎，观察到与巨噬细胞、T细胞、嗜酸性粒细胞和B细胞混合的炎症浸润，这一发现与患者1的发现相似。

在这两例组织学确诊的暴发性心肌炎病例中，在疫苗接种后2周内发生，无法明确直接因果关系，因为没有对组织样本中的病毒基因组或自身抗体进行检测。然而，通过PCR检测或血清学检查也没有发现其他原因。

AmandaK.Verma，MDKoryJ.Lavine，MDChieh-YuLin，MD，华盛顿大学医学院，密苏里州

心内膜心肌活检和尸检的组织病理学结果

Abelacimab静脉血栓栓塞的预防治疗

自身免疫性系统和癌症治疗

随着glycoRNAs在自身免疫和癌症中的展开作用，一类分子的发现开辟了糖生物学的新领域。

麻省总医院案例分享

铜缺乏症

一名患者转诊到血液病诊所进行贫血评估。骨髓活检和铜检查如图：

73岁女性患者，被转诊到血液病诊所，评估家庭医生在疲劳评估期间检测到的贫血。

患者的病史包括酒精障碍。患者报告粪便或尿液中没有血液。实验室检查显示血红蛋白为8.5g/dL，平均红细胞体积为96.3fl，血小板和白细胞计数正常。

肝功能检查和血清铁、叶酸和维生素B12水平正常。骨髓活检结果显示三系造血成熟并伴有严重红细胞生成异常，包括未成熟细胞核增大和核不规则（图A）、红细胞前体中的空泡（未显示）和未成熟的髓细胞（图B）。核型正常。

虽然骨髓外观可能与骨髓增生异常综合征一致，但这些发现也可能出现在铜缺乏症患者中。该患者铜水平为40μg/dL（6.3μmol/L；参考范围，85-155μg/dL[13.4-24.4μmol/L]）。开始口服补铜。就诊后3个月随访，患者疲劳减轻，贫血症也消失了。

数字疗法·案例解析讲座九

8月22日(周日)晚8点，Zoom在线

主讲：时占祥博士

主动健康干预技术协作平台

简介：70%自身免疫性疾病与环境诱因相关；多数自身免疫性疾病有药物方法，但尚无治愈手段。其中最纠结的是环境诱发因素。

这家数字疗法初创公司的成功案例说明了一个简单道理“患者之所以无助，是不了解疾病的环境触发因素”。

应用数字疗法和辅助管理不仅能预防自身免疫性疾病，还能去除诱发因素，治愈疾病。为什么数字疗法能破解自身免疫性疾病的治愈难题?

从此案例中还能领悟数字疗法商业模式：谁付费？风险对赌管理疾病模式。

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