查安生治疗慢性萎缩性胃炎临床经验探析
发布时间：2021-08-24 13:46:06来源：中医药知识服务平台
查安生治疗慢性萎缩性胃炎临床经验探析
ＡｎａｌｙｓｉｓｏｎｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｏｆＺＨＡＡｎｓｈｅｎｇｉｎｔｒｅａｔｉｎｇｃｈｒｏｎｉｃａｔｒｏｐｈｉｃｇａｓｔｒｉｔｉｓ
孙安１査安生２胡慧婷３
１安徽中医药大学（合肥，２３００３８）
2安徽中医药大学第一附属医院脾胃病科
通信作者：查安生，Ｅ－ｍａｉｌ：ｚｈａａｎｓｈｅｎｇ＠１６３．ｃｏｍ
［关键词］慢性萎缩性胃炎；名医经验；从肝论治；脾虚瘀毒；胃络枯萎；查安生
Ｋｅｙｗｏｒｄｓｃｈｒｏｎｉｃａｔｒｏｐｈｉｃｇａｓｔｒｉｔｉｓ；ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｏｆｆａｍｏｕｓｄｏｃｔｏｒ；ｌｉｖｅｒ－ｂａｓｅｄｔｒｅａｔｍｅｎｔ；ｓｐｌｅｅｎｄｅｆｉｃｉｅｎｃｙａｎｄｓｔａｓｉｓｔｏｘｉｎ；ｗｉｔｈｅｒｅｄｇａｓｔｒｉｃｃｏｌｌａｔｅｒａｌｓ；ＺＨＡＡｎｓｈｅｎｇ
ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１－０３８Ｘ．２０２１．０８．１２
［中图分类号］Ｒ５７３．３［文献标志码］Ａ
慢性萎缩性胃炎（ｃｈｒｏｎｉｃａｔｒｏｐｈｉｃｇａｓｔｒｉｔｉｓ，ＣＡＧ）是多因素反复损伤胃黏膜上皮，导致内在胃黏膜层变薄，腺体萎缩，数量减少，常伴有假幽门腺化生，大肠、小肠腺体化生，或不典型增生的一种慢性疾病。临床症状多为上腹隐痛、嗳气、反酸、胀满。随着疾病的进展，甚至有癌变可能。查安生，教授，主任医师，博士研究生导师，系国家中医脾胃病重点专科带头人，江淮名医，安徽省名中医创新人才，现已成立“查安生名医传承工作室”。查师从事医疗、教学、科研工作２０余载，学验皆丰，擅长治疗消化内科常见病、多发病，对ＣＡＧ的治疗有独到之处。笔者有幸侍诊左右，收获颇丰，现将其经验介绍如下。
１病因病机
查安生认为脾胃虚弱是发病之基，可因长年吸烟、饮酒、幽门螺杆菌、药毒、饮食不节、情志失调、作息紊乱等损伤脾胃，病理因素多是“痰、湿、毒、瘀”阻滞胃络。本病具有２个明显特点：一是胃腑
气血凝滞，郁闭不通，“血不得散，小络急引故痛”；一是脾胃升降失常，“脾失运化，湿聚而不散，则为痞满”。查安生在诊疗实践中多通过电子胃镜观察胃黏膜手段，基于现代医学技术扩大中医望诊的视野，拓展搜集中医临床客观资料途径，提供评估胃黏膜修复疗效评价的证据。
１．１肝胃不和，升降失常
生理情况下，肝气疏泄可助脾胃之气机，协助胃之腐熟，又助脾之运化，反之胃腑下降有利益于肝胆疏泄。查安生认萎缩性胃炎早期多遭受多种邪气伤害脾胃功能，中焦气机不畅，升降功能失常，肝（胆）失疏泄，脾（胃）失和降，邪热郁胆，肝胆之气壅而不解。《临证指南医案》中说：“肝为起病之源，胃为传病之所”。查安生教授认为肝胃不和多由以下两者引起，因郁致病：ＣＡＧ患者常见焦虑、抑郁等精神方面的疾病，少阳为枢，气机、阴阳交阖出入的枢轴，气血生化乏力，奉养周身无能，临床常见肝郁脾虚，表现为情志不畅、烦躁易怒、喉如痰塞等症状；因逆致病：少阳之气主升，肝胃失和，使肝木之气对胃之燥土克制太过，或土虚木乘，或肝气升发太过，皆易致肝气暴戾，横逆犯胃，临床常见肝胃不和、肝胃郁热等证，表现为上腹痛、上腹胀、急躁易怒等症状。侵扰胆腑，可见晨起口苦、口臭、烧心，从西医方面来说，胆汁反流是导致ＣＡＧ发生、发展的重要因素之一，胆汁（胆汁酸、胆盐）对胃肠的消化功能具有重要的作用，而在病理过程中，胆汁中的胆汁酸和胆盐反流入胃对胃黏膜屏障具有显著的破坏作用。查安生临诊时宏观和微观结合，运用电子胃镜联合舌苔、脉象综合辨析。胃黏膜像提示胃黏膜色泽发红，皱襞粗大水肿，提示胃黏膜炎症，若患者口中异味，口苦，舌苔污秽，多覆黄腻苔，胃黏膜散在条索状糜烂，甚者呈樱桃红或绛红色改变，皱襞粗大，辨热毒炽盛，多数患者伴有Ｈｐ感染。若患者胃内嘈杂，口苦咽干，右肋部胀痛，反酸，舌红苔黄腻，脉弦数，胃蠕动节律增快及胃痉挛，幽门开放，十二指肠球部及胃底黏液湖可见少量至大量黄绿色液体，多由肝胆郁滞、气机逆乱、胃肠不和所致。若胃镜下点状出血灶，如为鲜红色，患者伴口干、口渴，手足微热，胃脘部烧灼感，则为胃热炽盛，血热妄行。
１．２脾胃气虚，瘀毒阻络
基本病机为中虚气滞、瘀毒损络。脾胃虚弱，不能受纳水谷、运化精微，反聚水成湿，积谷为滞，无力斡旋气机之升降、推动血液之运行，则胃络瘀阻益甚，致使胃络枯萎，胃黏膜受损、萎缩。查老师认为气机郁滞、湿痰内蕴、瘀毒交结源于脾胃虚弱。病始于无形之气，继成为有形之质。足阳明为多气多血之经，气虚血亦随之停积，久病血伤入络，瘀血停聚于胃络，痰瘀互结可酿腐成毒。多表现为胃痛隐隐，空腹痛、夜间痛，或痛如针刺，绵绵不休，舌暗有瘀斑瘀点，舌下络脉青紫迂曲，脉涩或沉弦。王清任《医林改错》云：“无气则虚，必不能达于血管，血管无气，必停滞而瘀”。内镜下胃黏膜可见颗粒状增生，胃窦丘疹样隆起，色泽黯红，实为气血瘀阻，患病日久，诸邪与瘀血胶结一起，氤氲难化，阻滞于脉络，出现增生样改变。正常空腹胃腔黏液池清亮，少数患者胃镜下胃体、胃底见黏腻附着物，实为脾胃无力运化水谷精微，形成痰、湿、饮、热，停聚黏膜局部，可出现咽部异物感，反酸，胸骨后堵塞及烧灼感。大量临床与实验资料证明，产生血瘀证是由于血液成分与性状改变而黏、浓、凝、稠、聚。
1.3胃阴不足，络脉干涸
患者多素体阴虚，津液亏少或因过服、久服辛辣香燥之品，形成胃燥热致使胃阴不足，亦可因情志失调而肝气横逆脾胃，气郁化火伤阴；亦有肾之相火妄动者，皆为虚火，受虚火烧灼而变薄、上皮萎缩，久之胃体黏膜失于荣养滋润而呈枯萎；又或年老体衰脾胃衰退，均可致脾之运化功能下降，胃之受纳运功能下降，致使脾之升清、胃之降浊功能失和，中焦不畅，食纳减少，水谷难化精微，后天气血生化之源匮乏，胃体失养，渐呈枯涸，成为本型胃阴不足、络脉干涸之萎缩性胃炎。胃黏膜萎缩，胃底腺、贲门腺、幽门腺减少，内镜下可见胃体、胃底黏膜以白相为主，皱襞缩小，是由浅入深、由气及血逐渐演变的过程。胃脘痞胀疼痛，餐后加重，胃部隐痛，喜温热、喜按，纳差不欲饮食，或饥而不能食，舌质淡红，中间裂纹，苔薄白，脉细无力。胃镜下可见胃黏膜色泽呈淡白，血管显露，粗糙不平，甚者呈龟裂样改变，无光泽，胃液量少。
2.辨证论治
２．１调和肝胃，从肝论治
查教授遣方时，注重顾护肝气，选用偏于轻宣薄温药使肝胆之气升发，加用辛温芳香之品，脾胃居于中央，连于四脏，可使药力布散四周，选药应“用辛理气而不破气，用滑润燥而不滋腻气机，用宣通而不拔苗助长”原则。证属肝胃不和，见胃脘痛连胁，恼怒甚，治宜疏肝解郁，和胃止痛，方用柴胡疏肝散合香砂六君子汤或木香顺气丸加减，两方中药多为理气药，辛、辣、燥为刚，香辛窜行，其行甚速，破泄气分，助其动而能行。现代药理研究表明，理气药具有促进胃排空、修复胃黏膜等作用。泻肝清胃法用于肝胃郁热证，表现为症见胃脘部灼热，脘痛急迫，嘈杂，烦躁易怒，舌红苔黄、脉弦或数，治以清肝泄热，和胃通降，方用化肝煎合枳术丸化裁，青皮、陈皮理气，栀子清肝泄热，白芍柔肝养阴，枳实（壳）和胃降逆，白术甘平健脾。症见纳呆泛吐，或寒热往来，苔白厚腻，脉弦数，辨证为胆胃湿热，治以清胆利湿、和胃降浊，临床上常用黄连温胆汤与三仁汤加减，川连、竹茹清少阳、阳明郁热，陈皮、半夏、茯苓理气化痰，白蔻、薏仁米、佩兰、枳实、炒白术和中化浊，方中包含“清、利、调、和”诸多药效作用，以恢复中焦气机。因郁患病者多表现为愁眉不展，食谷难下，寝食难安，ＣＡＧ伴失眠在就诊患者占一定的比例，多属肝脾不调证，中焦热邪侵犯心神。《素问·逆调论》：“胃不和则卧不安”。肝胃不和致寐寝不安者即子病犯母之病理状态均可从胃论治，往往通过辅栀子、黄芩之品清泻胃火并清心利胆，用之可得良效。兼症多为胃脘部灼烧、口吐清水、口苦，浊阴瘀滞，病性属柔属静，针对ＣＡＧ伴胆汁反流的合病治疗。查主任认为其病机为胆胃同病，常蒿芩温胆汤合浙贝母、制海螵蛸、制瓦楞子、木蝴蝶制酸护膜之品，海螵蛸制酸敛疮，白及收敛生肌。胆石症加金钱草、广郁金。临床上灵活加减乌贝散常用于肝气犯胃患者，见胃痛伴呕吐酸水等，采用散剂，睡前少量温水冲服。静药主守，用其静而能守津，辛药窜行，破泄气分，动静相参，阳气可行，阴津可安。
２．２健脾化湿，通络解毒
患者口中黏腻、舌麻，多为病程较长，呈慢性、易复发等，所谓久病必瘀夹痰，气不布津，水湿痰停，阳微阴伏，则精微之道显。查教授善用二陈汤，藿朴夏苓汤，半夏泻心汤方。脾胃为阴阳升降之枢纽，气机郁结而见脘腹部痞满胀痛，查安生认为化湿的核心在于调畅中焦气机，运用陈皮、半夏等宣通湿邪，升清醒脾开启气机之郁闭，又借助芳香化湿药如石菖蒲、佩兰等燥湿取其达四周以和胃降逆，使邪有出路。查安生喜用药对，如半夏配黄连，一温一清，石菖蒲配佛手，一化一疏，沉香配桔梗，一降一升，麦冬配白及，一润一敛，青皮配陈皮，一肝一脾。ＣＡＧ的发生、发展乃至复发与Ｈｐ感染均密切关系，查安生认为Ｈｐ感染多数湿热中阻之候，常用炒苍术、川朴、藿香、菖蒲等清化湿热，以助抑菌。此外，痰、湿、水、饮四者同源异流，聚久化毒，毒为阴邪久聚化热之极，由内而生，邪气蕴结不解瘀阻胃络，导致胃体失滋润，胃黏膜层萎缩。临床理气活血法常与诸法合用，又当根据证候寒热，治则清利、宣温通络，因瘀致毒，中结者破之使通。蒲公英、连翘、半枝莲清热解毒，消肿散结；藿香、白花蛇舌草芳香祛湿化浊解毒；浊毒之邪滞留不去，利湿解毒善用陈皮、佩兰，陈皮其气温平，善于通达；化痰解毒喜用清半夏、竹茹，半夏辛苦开泄，故能行痰，竹茹甘寒清热化痰，两药合用对胃气上逆者较佳，且共奏化浊解毒、消痰降逆之功；ＣＡＧ迁延不愈者，三七、莪术攻毒散结通络。诸邪内凝脏腑，水饮和血瘀皆可生化毒邪（痰毒、瘀毒），即是病理产物，又能够成为致病因素，毒邪再生痰瘀，形成恶性循环，致使疾病迁延恶化，解毒根据毒之深浅、在气在血分为以下几种：清热解毒常用蛇舌草、半枝莲，配用地骨皮、丹皮清热凉血；气滞明显者，加用香附、青皮，香附之气香而能窜，其味多辛能散，微苦能降，青皮辛苦，性温，具有疏肝破气、消积化滞功效，利湿解毒善用陈皮、佩兰，陈皮其气温平，善于通达，祛瘀解毒以一味丹参饮常用；伴有肠上皮化生者，可酌加石见穿、山慈菇消癥散结。化痰散结常用药如半夏、浙贝母、夏枯草、海蛤壳等。活血软坚常用药如丹参、桃仁、红花、三棱、莪术、乳香、没药等，随症加减，不失兼症。
２．３滋养胃阴，通降润枯
患者常常伴有口干、胃中嘈杂、烧心者。《素问·至真要大论》云：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”。此系久郁生热，为火郁，或阴虚气滞证，气郁化火，伤津耗液、胃阴受损所致，证见胃脘部隐隐作痛，午后尤甚，饥不欲食，伴胁肋胀满隐痛，舌红苔少，患者中不乏地图舌及裂纹舌，脉弦细。查师根据长期临床经验，抓住对脾胃的认识：“生理上以通降为顺，病理上因滞而病”，治疗上“以通为法，以润为助，以清为辅，三位一体，胃为中心，纲目分明”。“病发于阴不足，反而润降，因作痞”，根据脾胃升降，常离不开麦门冬汤的运用，体现润中有通降的调治思想。临证若见燥热伤津，或病后余热未尽，胃液耗伤，常以甘凉濡润之品调治，阴伤明显，麦冬、石斛、天冬、太子参倍用，常配枳实、旋覆花，以甘滋胃，以降为补，舌红口干，加用天花粉、芦根滋清释津，常与苏梗、佛手、白术相伍为用，刚柔相济，烧心、反酸重，加用瓜蒌皮，黄连；刺痛，痛处固定者，可加醋元胡、失笑散活血散瘀止痛。病后宜薄味，使阳明气爽，斯清阳流行不息，使阳明气爽，司清阳兴不止，胃部络脉舒通，可除病之根。
３病案举隅
患者，女，４７岁，２０２０年５月１９日来诊。主诉：反复上腹部胀满，伴隐痛５个月。患者５个月前无明显诱因下出现上腹部胀痛，有胃脘部嘈杂感，伴嗳气，时感两胁胀满。未至医院进行正规诊治。近１个月以来自觉上腹部胀隐加重，５月２１日至某三甲医院查电子胃镜示：ＣＡＧ（Ｃ２），胆汁反流性胃炎，快速尿素酶试验阴性。病理：（胃窦）黏膜腺体萎缩（中度），少量淋巴细胞。患者平素有长期“饮酒、吸烟”史。大便秘结，２～３ｄ一解，小便正常，纳谷不馨，夜寐欠佳。舌红，少苔，脉弦数。四诊合参，辨为肝胃郁热、火盛伤津之证。方选“化肝煎”加味。处方：青皮１０ｇ，川厚朴９ｇ，全瓜蒌１０ｇ，炒山栀９ｇ，川连３ｇ，浙贝母１０ｇ，瓦楞子１５ｇ，广木香５ｇ，石见穿１０ｇ，半枝莲１０ｇ，共７帖，浸泡０．５ｈ，砂锅水煎０．５ｈ，一日一剂，早晚各１００ｍＬ温服。
２０２０年５月２７日二诊：患者诉服药后上腹部胀满，隐痛，嗳气，嘈杂感均有所好转，现出现空腹时有烧心或感胃部发凉，伴两胁胀满，大便每日一解，便质干，舌红，苔黄，脉弦数。前方去厚朴，石见穿，加入蒲公英１０ｇ，佛手１０ｇ，白及１０ｇ，麦冬２０ｇ，三七粉３ｇ。又１４剂，服法同前。
２０２０年６月１０日三诊：患者诸证见好，偶有餐后嗳气，口干舌燥，舌淡红，苔少，脉弦细。前方去黄连，青皮，加石斛１０ｇ。继服１４剂后，诸证已平，后续方１次，共１４剂，服法同前。
２０２０年７月２５日复查电子胃镜示：慢性非萎缩性胃炎；病理：浅表性胃炎（轻度）。嘱患者饮食调理，勿食辛辣、酸甜、刺激之物，调摄情志。后随访未诉特殊不适。
按：本案中患者症见上腹部胀痛，伴烧心，口干口苦，嗳气，大便秘结，属内有火热，伤津耗液之象；时感两胁胀满，平素情绪抑郁，为肝气郁结所致。肝火犯胃，郁热致胃失和降，胃气上逆，肝火炼液为酸，肝横逆犯胃，故表现上腹部胀痛，烧心。结合患者舌红，苔黄燥，脉弦数，可辨肝胃郁热、火盛伤津之证。查教授以清肝泻火、顺气止痛为原则，“化肝煎”配化痰，制酸之品治之。二诊时痰瘀互结，久郁化火，血燥胃络成瘀，伏毒胶结，进而病机杂见，病象环生，故有清利通补解毒、调血以清毒等法相辅以治。后期邪毒伤正，最易伤阴耗气，故多见气血之虚，治疗当以益胃养阴为主。在治疗全过程中，时刻注意温通脾胃，确保气血生化有源。每法皆宗“但见一症便是”，以“症候”为主，结合“征象”，明辨病性、病机转化，缓解临床症状到阻断本病病变过程为定位。
４结语
ＣＡＧ迁延不愈，少数可发展成胃癌，早诊、早治对患者的预后极为关键。查安生不断总结古今脾胃病辨治之精华，治疗上将诸法相合，针对多种证候的演变规律而组方，随其病理因素而配药，灵活组合化裁，反映了查师临证论治时紧扣病机而不忘兼证，专法专方而不泥定见，用药平淡简易的学术特点。
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（收稿日期：２０２０－１１－１９）
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本文内容源自中国知网《中国中西医结合消化杂志》ＣｈｉｎＪＩｎｔｅｇｒＴｒａｄＷｅｓｔＭｅｄＤｉｇ2021年２９卷８期，图片来自Bingimages。本平台重在交流分享，非商用，若有侵权请留言联系我们删除。转载本文内容请注明来源。
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