如何更安全地进行房颤消融抗凝？三点讲明白！│ESC 2021

发布时间：2021-09-16 20:53:55来源：医脉通心血管

导管消融术是治疗心房颤动（房颤）的有效手段，可改善患者的生活质量。然而，房颤患者导管消融围术期，脑卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）及其他栓塞事件的发生风险增加。由此可见，充分的围术期抗凝是必要的，但过度的抗凝也会增加出血的风险。近年来，房颤消融术患者的最佳抗凝策略已成为临床医生关注的热点。在2021ESC年会上，来自利物浦大学健康与生命科学学院的DhirajGupta教授就房颤消融患者的抗凝治疗策略和抗凝药物选择进行了报告。下面我们就一起来看看吧！

房颤消融患者抗凝策略：

不间断NOAC治疗作为术中首选抗凝方案

最新欧洲指南推荐导管消融术作为阵发性房颤或持续性房颤患者的节律控制一线治疗方法，同时也可作为抗心律失常药物治疗失败后的二线治疗方法¹。

DhirajGupta教授指出，《2020ESC/EACTS心房颤动诊断与管理指南》¹和《2021EHRA非维生素K拮抗剂口服抗凝药物在房颤患者中的应用实践指南》²一致推荐，消融术前，需抗凝治疗至少3周；消融术中，不间断非维生素K拮抗剂口服抗凝药(NOAC)治疗应作为首选抗凝方案；消融术后推荐维持抗凝治疗至少２个月，此后应根据患者卒中风险，而非手术是否成功决定是否需要长期抗凝。

房颤消融患者抗凝药物选择：

达比加群酯可能更安全

一项纳入3项随机对照研究(AXAFA-AFNET5[阿哌沙班vs.VKA]、RE-CIRCUIT[达比加群vs.VKA]和VENTURE-AF[利伐沙班vs.VKA])的荟萃分析评估了消融过程中不间断NOAC治疗的有效性和安全性³。研究结果显示，消融过程中不间断NOAC治疗大出血发生率显著低于不间断VKA治疗(2%vs.4.9%;OR:0.40;95%CI：0.16-0.99)。进一步分析显示，大出血发生风险的降低主要归因于RE-CIRCUIT研究中，不间断达比加群治疗较不间断VKA治疗显著降低大出血发生风险达78%，见图1。

图1ISTH定义的大出血发生率

ISTH:国际血栓与止血学会

在进行荟萃分析时，由于ELIMINATE-AF研究(艾多沙班vs.VKA)还未发表，因此未纳入该研究。目前ELIMINATE-AF研究结果已公布，其结果显示，在消融过程中，不间断使用艾多沙班大出血发生率与VKA相当⁴。

由于上述4种NOAC药物缺乏头对头比较和4项研究纳入患者的的风险不同，达比加群与Xa因子抑制剂之间不能进行直接比较。然而，在不间断抗凝房颤导管消融患者中，与VKA相比，达比加群是唯一显著降低大出血发生率的NOAC³。

此外，在RE-CIRCUIT研究中，达比加群维持活化凝血时间(ACT)所需的肝素剂量与华法林相似，且治疗达到的ACT水平也与华法林相当⁵⁻⁶。而在Xa因子抑制剂研究中，Xa因子抑制剂组ACT水平显著低于华法林组，为了将ACT水平维持在治疗范围内，Xa因子抑制剂组较华法林组必须给予较高剂量肝素4,7,8。这可能是为什么RE-CIRCUIT研究显示，相较于华法林，大出血风险显著降低，而其他研究没有降低的原因。DhirajGupta教授解释到：“服用Xa抑制剂患者的ACT值不能很好地反映肝素抗凝水平，这可能导致过量抗凝以使ACT维持在目标范围，而达比加群延长基线ACT水平的作用与VKA相似。日本一项单中心研究⁹显示，达比加群较Xa因子抑制剂显著延长ACT达29秒(162秒vs.133秒;P＜0.001)(图2)，这可能是达比加群唯一显著降低房颤患者消融过程中大出血发生率的原因之一”。

图2日本单中心研究结果

依达赛珠单抗为房颤消融患者安全抗凝护航

心脏压塞是房颤消融期间最为常见且危及生命的并发症。在不同NOAC研究中，心脏压塞的发生率大约为1%¹⁰，即100例进行房颤消融的患者中会有1例发生心脏压塞，这与日本的一项真实世界注册研究结果相似¹¹。在长达11年的3000多例房颤消融病例中，发现心脏压塞并发症的发生率为1%左右，且在不间断NOAC或不间断华法林的患者中相似（图3）。

图3房颤消融患者发生心脏压塞的频率

DhirajGupta教授表示“心脏压塞快速有效的管理对于改善患者预后至关重要。最重要的是静脉注射鱼精蛋白来逆转肝素的作用，必要时进行输血提供血流动力学支持。对于达比加群治疗患者，我们可以选择特异性逆转剂依达赛珠单抗，其可在数分钟内立即、完全逆转达比加群的抗凝作用。然后，患者一旦情况稳定下来(一般不早于心包出血后3-7天)，可以重新开始抗凝治疗“（图4）。

图4房颤消融时心脏压塞患者的管理途径

*Andexanetalfa的剂量推荐根据具体药物、时间和最后一剂药物而有所不同，且未在中国获批用于逆转Xa因子抑制剂。

最后，DhirajGupta教授为我们带来了一例房颤消融手术时发生心脏压塞的真实临床病例。DhirajGupta教授介绍到：“一位女性患者转诊到我院进行房颤消融术，其一直在服用华法林，按照我们医院的常规政策，在她手术前两个月换成了达比加群150mg，每日两次，并且按照惯例，在消融手术当天早晨服用了最后一剂。在消融手术过程中，第二次经中隔穿刺期间，不幸刺穿了心包，在给予肝素后几分钟后，观察到了心包积液。立即用鱼精蛋白逆转了肝素，并放入引流管，然而，积液持续存在。我们准备进行紧急手术，同时，给予5g依达赛珠单抗逆转达比加群作用。随后，患者病情逐渐稳定，积液体积不再增加，并且患者不需要去手术室进行紧急手术，患者第二天就出院回家了，并在几周后成功进行了房颤消融手术”（图5）。

图5该病例房颤消融时心脏压塞的管理

结语

目前欧洲指南强烈推荐在房颤患者消融过程中不间断NOAC治疗。基于目前循证证据，达比加群是唯一降低房颤患者消融过程中大出血风险的NOAC。心脏压塞是房颤消融期间最常见且危及生命的并发症，逆转抗凝在心脏压塞中具有重要作用。达比加群的特异性逆转剂——依达赛珠单抗的上市也进一步增加了在房颤消融过程中使用达比加群抗凝治疗的安全性。

参考文献：

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