进展 | 早发现，多获益：房颤筛查改善心血管硬终点事件再添力证！

发布时间：2021-09-17 21:09:31来源：心在线

*仅供医学专业人士参考

心源性卒中占全部缺血性卒中中的14%~30%，而其中房颤相关卒中占全部心源性卒中的79%以上。口服抗凝药物可显著降低房颤相关卒中的发病率与死亡风险。

房颤早期筛查有助于指导临床医生尽早启动口服抗凝治疗，理论上可以避免房颤患者临床结局恶化。但目前仍缺乏关于房颤筛查的临床硬终点相关获益证据。因此，目前关于房颤筛查的推荐不同学会指南之间仍然存在争议。

近期，《柳叶刀》发表一项临床研究结果，探讨系统性房颤筛查与适当的口服抗凝药物干预是否可以为筛查人群带来心血管硬终点事件的获益。一起来看看吧！

研究设计

STROKESTOP试验是一项多中心非盲随机对照试验，纳入瑞典的Halland和Stockholm地区所有75岁或76岁（1936年或1937年出生）的居民，所有该年龄段的居民1：1随机至邀请行房颤筛查组和对照组，

其中，被邀请进入筛查组并选择加入研究的个体被称为参与者，而选择不参加研究的个体被定义为非参与者。对所有人群进行至少5年的随访。

纳入患者若既往有房颤病史且未接受口服抗凝剂治疗，则被直接转诊至心脏病专科门诊进行随访和确诊治疗。对于无房颤病史的受试者，研究人员使用手持式单导联心电图指导其进行记录。如果初次ECG未显示房颤，则要求受试者每日两次，持续2周记录ECG。如果在筛查期间检测到新发房颤，则将受试者转诊至心脏病专科进行随访，如果无禁忌症，则开始常规口服抗凝治疗。

研究主要终点设置为由缺血或出血性卒中、全身性栓塞、导致住院的出血事件和全因死亡构成的复合终点事件。次要终点设置为房颤检出、全因死亡事件、心血管死亡事件、心血管相关住院事件、缺血性卒中、痴呆、静脉血栓栓塞事件

研究者在事后分析中进一步关注了缺血性卒中、出血性卒中或痴呆的复合终点，以观察房颤筛查对于脑血管事件相关的净获益。

研究结果

2012年3月1日至2014年5月28日，28768例被试纳入研究并被随机分配至筛查组（13979例）或对照组（13996例）。

在中位时长6.9年的随访过程中，筛查组患者的主要终点事件发生风险显著低于对照组患者。在总体人群的主要终点事件中，排在首位的是全因死亡事件（6464例，71.2%）；其次是导致住院的出血事件(2879例，31.7%)。

13979例筛查组患者中有1691例(12.1%)，13996例对照组患者中有1794例（12.8%）在基线入组时已被诊断为房颤。在整个研究过程中，筛查组患者的房颤检出率显著高于对照组。

口服抗凝治疗策略方面，筛查组与对照组患者在基线入组时的用药情况相似。并且在整个研究过程中，筛查组和对照组患者使用口服抗凝剂的比例无显著差异。随访期间两组中房颤患者的口服抗凝剂使用均增长一倍左右。

在未校正的风险模型中，相比对照组，房颤筛查策略可以带来除静脉血栓栓塞外的所有终点事件的显著获益。而非参与者群体的主要终点事件风险和次要终点事件风险均显著劣于参与者和对照组。校正后风险模型中，相比对照组和未参与者，筛查组患者的缺血性卒中、主要复合终点和次要终点事件风险均显著降低。

临床启示

本研究作为第一项在大型人群中探讨房颤筛查的临床硬终点获益试验。结果有力证明了——老年人群中进行房颤筛查，可以通过降低临床硬终点发生率从而带来显著获益。

最近几年来，房颤相关指南中对于口服抗凝策略的适应症不断扩大，这可能是2012年至2019年研究随访期间筛查组与对照组两组患者中口服抗凝策略使用加倍的现象的一个原因。

此外近年来，可穿戴设备在普通人群中的普及率增加，使得人们对于心律失常的危害愈发重视。考虑到目前房颤在发达国家的自发检出率较高，并且在这些国家的一般人群中口服抗凝策略已经较为普及。因此，本研究所观测到的房颤筛查的潜在获益可能偏低。这也提示临床医生，如果筛查策略应用于自发性房颤检测和口服抗凝剂使用率低于研究人群（瑞典）的人群中，房颤筛查策略可能会显示出更明显的获益。

同时研究者发现，愿意入组房颤筛查研究的参与者，相比非参与者具有更好的总体健康结果。而非参与者总体上有更多的合并症，受教育程度更低，更有可能独居，收入更低。

非参与者的高终点事件发生率表明，该组人群更有可能从房颤筛查中获益。也就是说，那些最不愿意参加房颤筛查的患者，往往是最有可能从筛查中获益的人。这表明需要努力在房颤筛查中进一步针对这些人群开展工作，才能真正达到公共卫生的总体改善。

尽管既往研究较多使用脉搏触诊策略进行房颤筛查，此外也有研究纳入高血压、糖尿病的生物标志物来识别高危人群。但是研究者提示还是需要通过更长的房颤检测窗口时间，以提高房颤的总体检出率。另外，研究者也提示：需要进一步权衡好重复筛查增加检出率的优势，与个体相应增加的经济成本负担之间的关系。

但可以相信，在高房颤患病率、高卒中风险和低口服抗凝策略使用的人群中，更有可能观察到更为显著的房颤筛查净获益。研究结果也提示，在与本研究中纳入人群相似的老年人群中，房颤筛查策略是可以安全推荐的。

参考文献：

Clinicaloutcomesinsystematicscreeningforatrialfibrillation(STROKESTOP):amulticentre,parallelgroup,unmasked,randomisedcontrolledtrial.Lancet.2021Aug27:S0140-6736(21)01637-8.doi:10.1016/S0140-6736(21)01637-8.

作者：李玉昆首都医科大学附属北京安贞医院

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